Понятие об эндогенной интоксикации.
Под синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ) понимают комплекс симптомов, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов.
Эндотоксикоз – накопление токсичных метаболитов в высоких концентрациях в тканях и биологических жидкостях (кровь, лимфа, цереброспинальная жидкость).
Эндотоксемия – это накопление токсичных метаболитов в крови.
Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных
-
Травматический эндотоксикоз– возникает при освобождении тела от сдавления и всасывания в кровь пострадавшего продуктов аутолиза размозженных тканей.
-
Ишемический эндотоксикоз– нарушения доставки к тканям кислорода, субстратов окисления, удаления продуктов тканевого метаболизма.
-
Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз – формирование местного инфекционно-воспалительного очага как главного источника эндогенной интоксикации.
-
Метаболический эндотоксикоз – на фоне высокой активности источника образования токсичных веществ собственные природные механизмы детоксикации оказываются несовершенными.
-
Дисгормональный эндотоксикоз – повышенный выброс гормонов патологически измененными органами внутренней секреции.
Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза
Клиническая оценка эндотоксикоза:
-
ЦНС– возбуждение или угнетение сознания. Выявление патологии ЦНС не требует каких-либо специальных методов.
При тяжелых степенях эндотоксикоза у больных глубокая психическая оглушенность (сопор или коматозное состояние).
При менее тяжелой интоксикации у больных оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания.
-
Гемодинамические нарушения
Тахикардия при отсутствии кровопотери, тяжелого нарушения внешнего дыхания - один из признаков эндогенной интоксикации.
При тахикардии 120 в мин. и более тахикардия сопровождается снижением АД. Тоны сердца приглушены, на ЭКГ диффузные мышечные изменения. Затем развиваются нарушения микроциркуляции: бледность и мраморность кожных покровов.
-
Нарушения в системе внешнего дыхания
При отсутствии травмы груди или массивной пневмонии, как следствие развивающейся гипоксии тканей, развивается острая дыхательная недостаточность. Легкие – один из первых органов мишеней, подвергающихся повреждению.
Причины:
- нарушения микроциркуляции
- повышение содержания в крови биологически активных веществ, влияющих на тонус и проницаемость сосудов (гистамин).
- увеличение содержания веществ, повреждающих и нарушающих синтез легочного сурфактанта (эндотоксины, молекулы средней массы, продукты перекисного окисления липидов).
Острая дыхательная недостаточность проявляется в одышке и снижении сатурации.
-
Острая печеночно-почечная недостаточность – чаще следствие нарушений микроциркуляции.
-
Водно-электролитные нарушения
Проявления дегидратации (сухость и снижение тургора кожных покровов, исчезновение рельефа подкожных вен, западение глазных яблок, жажда, сухость языка).
Причины:
- потери воды (перитонит, острая кишечная непроходимость, инфекционно-воспалительные процессы другой локализации, сопровождающиеся экссудацией и гипертермией)
- другие виды эндотоксикоза у хирургических больных (стимуляция естественных механизмов детоксикации: эндогенная гемодилюция и интерстициальный отек в зоне воспалительного процесса)
-
Нарушения терморегуляции
Гипертермия, при критическом состоянии гипотермия
-
Снижение моторики ЖКТ
-
Принципы лечения эндотоксикоза
-
Устранение тканевой гипоксии
-
Стимуляция естественной детоксикации
-
Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма
-
Искусственное удаление токсичных продуктов из организма.
-
Устранение тканевой гипоксии
-
Ингаляция кислорода
-
Гипербарическая оксигенация
-
Один из методов интенсивной терапии, заключается в воздействии на организм больного повышенного давления кислорода (1,5-3 атм.). Лечение проводится в специальных барокамерах. Эффекты:
- Осуществляется нормализация энергетического баланса клетки
- Активируются биосинтетические и репаративные процессы в клетке
- Предупреждается образование эндотоксинов
- Активизируется трансформация эндотоксинов в нетоксичные субстраты
- Стимулируется иммунная система
- Уменьшается объем газа, находящегося в кишечнике (метеоризм) и в кровеносных сосудах (газовая эмболия).
ГБО проводится при наиболее тяжелых инфекциях после завершения операции.
Курс ГБО – 5-7 процедур.
Купируются расстройства кровообращения, в том числе тахикардия, метаболические изменения в сердечной мышце, усиливается перистальтика кишечника.
Противопоказание к применению ГБО - недренированный очаг инфекции.
-
Применение антигипоксантов
-
- оксибутират натрия (препарат протекторного действия, защищает организм от гипоксии)
- неотон (препарат фосфокреатина, обеспечивает транспорт энергии в кардиомиоцитах, скелетных мышцах, в головном мозге).
Стимуляция естественной детоксикации
-
Детоксикационная инфузия и форсированный диурез
-
Вливание растворов для инфузии в кровь считается одним из самых простых лечебных воздействий в плане активной детоксикации.
Увеличение плазменного объема крови и расширение внеклеточного жидкостного пространства уменьшает концентрацию эндотоксинов. Улучшение периферического кровообращения, реологии крови оказывает нормализующее действие на метаболические процессы.
Плазменный объем крови увеличивается изоосмолярными электролитными растворами (раствор Рингера, ацесоль, стерофундин, нормофундин и т.д.) и растворами гидроксиэтилкрахмала.
Инфузионная детоксикация дополняется форсированным диурезом.
Форсированный диурез – это система инфузионного воздействия, направленная на поддержание высокого темпа мочеиспускания в течение нескольких десятков часов или суток. Форсированным считается диурез, превышающий норму не менее чем в 2 раза.
Различают 3 этапа форсированного диуреза:
-
Начальный период(гидратация и гемодилюция, водная нагрузка). Вводятся изоосмолярные электролитные растворы, затем низкомолекулярные коллоидные кровезаменители (6% растворы ГЭК в дозе 8-12мл/кг). Достигается нормальная степень гидратации, контроль проводится по ЦВД.
-
Непосредственное форсирование диуреза.
-
Вводят 15-20% раствор маннитола в дозе 1-1,5г. активного вещества на 1кг. Массы тела больного, а через 3-4 часа, когда темп диуреза начинает снижаться, добавляют по 20-40мг. лазикса каждые 3-4 часа.
-
Заключительный этап.
-
Поддержание диуреза. Восстановление ВЭБ, нормализация энергообеспечения за счет введения больших доз глюкозы, восполнение потребности в витаминах.
-
Перитонеальный диализ
-
Чаще проводят вместе с перитонеальным промыванием полости брюшины после операции по поводу перитонита.
После окончания манипуляций на органах брюшной полости и санации их через отдельные проколы передней брюшной стенки в правом и левом подреберье вводят полихлорвиниловые трубки и укладывают их в правом и левом боковых каналах сверху вниз, включая полость малого таза. Малый таз дополнительно дренируют силиконовой трубкой. Перед зашиванием раны в брюшную полость вводят физиологический раствор, раствор 0,25% новокаина и гепарин. После перевода больного из операционной через 2 верхние трубки (нижняя перекрыта) 2-3 раза в сутки вводят диализирующий раствор в количестве 2-2,5л., проводят экспозицию его 40-60мин., после чего жидкость выпускают через нижний дренаж.
-
Энтеросорбция (внутрикишечная детоксикация)
-
Полноценное энтеральное и парентеральное питание
-
Инфузионно-трансфузионная терапия
-
Антигипоксанты, анаболические стероиды, витамины.
Искусственное удаление токсичных продуктов из организма
Метод активной детоксикации, основанный на связывании в просвете ЖКТ и выведении из него эндогенных и экзогенных веществ. Обеспечивается постоянное введение раствора с одновременной его аспирацией из просвета желудка и кишечника (лаваж) через назогастроинтестинальный зонд. Зонд чаще ставится интраоперационно. Осуществляется промывание кишечника солевыми сбалансированными растворами. Активную аспирацию кишечного содержимого проводят с разрежением 20-40 мм.рт.ст. После лаваж через тот же зонд пациенту вводят энтеросорбенты. В качестве энтеросорбентов (веществ, связывающих токсичные вещества в ЖКТ) применяют активированные угли и карбониты (полифепан, силикагели). Длительность пребывания зонда зависит от восстановления перистальтики кишечника и составляет 3-8 суток.
Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма