Отморожения
Отморожение (congelatio)- совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.
Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы стоп.
Температурную границу, при которой наступает гибель тканей, точно установить нельзя. Если уровень тканевой гипотермии, ско- рость её развития и продолжительность выходят за определённые критические пределы, происходят необратимые изменения в тканях.
Этиология
Без сомнения, основная причина отморожения - длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека.
Однако немаловажное значение имеют отягощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относят погодные условия, степень теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.
Погодные условия
Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Эти факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви. Часто отморожения стоп возникают у рыбаков, длительно находящихся зимой на воде даже при нулевой или положительной температуре воздуха (высокая влажность, ветер). Отморожения конечностей развиваются во время кораблекрушения у моряков, длительное время находящихся в воде, даже при её температуре до +8 ?С.
Состояние теплоизоляции конечности
Сдавление нижних конечностей тесной обувью, лыжными креплениями и прочим в значительной степени способствует возникно-
вению отморожения пальцев стопы. К отморожению кистей может привести длительное сжимание оружия, рычагов управления и т.п.
Снижение общей резистентности организма
При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомлённости отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями. В последнее время часто отморожения встречают при злоупотреблении алкоголем (у 60% пострадавших) и алиментарном истощении. Все указанные состояния вызывают снижение показателей иммунного статуса, нарушение микроциркуляции, реологических свойств крови.
Местные нарушения в тканях
Развитию отморожений в значительной степени способствуют облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопа- тия, заболевания вен, сопутствующие травмы конечностей.
Кроме того, усиливает влияние низкой температуры предыдущее пребывание пострадавшего на холоде (повторные отморожения). Показательна в этом плане так называемая «траншейная стопа». Вследствие длительного пребывания на холодном снегу, в воде, сырых окопах, блиндажах, когда невозможно полностью отогреть ноги и просушить мокрую обувь, длительные периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного отогревания, после которого нормализации состояния тканей не происходит. Так последующее охлаждение наслаивается на уже существующие нарушения.
Патогенез
Изучение вопросов патогенеза отморожений - частный аспект общебиологической проблемы криобиологии (отношение живой материи к низким температурам).
Условно можно выделить местные механизмы формирования некрозов при отморожении и общие изменения в организме при дей- ствии низких температур.
Местные изменения
Средняя температура воздуха на Земле ниже температуры человеческого тела. Градиент температур «тело человека - окружающая сре-
да» предопределяет постоянную теплоотдачу со стороны тела. Эта теплоотдача уравновешивается одеждой и обувью, жилищем, пита- нием, а также наличием в организме механизмов терморегуляции.
При нарушении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например в нижних конечностях. Высокой теп- лоотдачей обладают те части тела, у которых большая площадь при сравнительно малой массе тканей. Имеют значение также особенности кровообращения, в частности малая сеть коллатерального кровотока в бассейне подколенной артерии.
Для лечебной практики важно решить вопрос о том, является ли гибель клеток и тканей при отморожении первичной, обусловленной прямым повреждающим действием низких температур, или вторичной, наступившей вследствие нарушений кровоснабжения и иннервации. Если ткани погибают во время травмы, поиски специфических методов лечения отморожений бессмысленны. Если некротические процессы связаны с нарушением кровообращения, правильное своевременное лечение может предотвратить или уменьшить развитие необратимых изменений.
При температуре ниже +8 ?С прекращается диссоциация оксигемоглобина, и кровь не отдаёт тканям кислород. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения.
В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. При охлаждении происходит спазм сосудов, в последующем при согревании сменяющийся паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом. При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.
Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.
Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно-солевого обмена.
Изменения общего характера
Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присое- динением инфекции (как и при ожогах, да и вообще любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы.
Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34 ?С и протекает в виде следующие трёх фаз.
• I фаза - приспособительная реакция. Температура тела 34-31 ?С. Преобладают изменения в ЦНС и системе кровообращения, носящие обратимый характер.
• II фаза - ступорозная. Температура тела 31-29 ?С. Происходит дальнейшее угнетение функций нервной системы.
• III фаза - угасание жизненных функций. Температура тела ниже 29 ?С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти.
Процесс умирания при замерзании имеет определённые особенности:
• потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно растянуто во времени;
• при согревании выявляется резкая недостаточность кислорода в тканях и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние;
• переход в состояние клинической смерти происходит при достижении температуры 24 ?С, что связано с биологической блокадой дыхательного центра;
• продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 мин) и зависит от температуры тела и окружающей среды.
Классификация
Общая классификация поражений низкими температурами
Среди поражений холодом выделяют острое и хроническое.
• Острое поражение холодом:
- замерзание (поражение внутренних органов и систем);
- отморожение (развитие местных некрозов с вторичными общими изменениями).
• Хроническое поражение холодом:
- холодовой нейроваскулит;
- ознобление.
Классификация по механизму развития отморожения
В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают два вида отморожений:
• от действия холодного воздуха;
• контактные отморожения.
Классификация по глубине повреждения тканей
По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).
• I степень - признаков некроза кожи нет.
• II степень - некроз всех слоёв эпителия.
• III степень - некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.
• IV степень - омертвение на глубину всех тканей конечности.
Клиника и диагностика
Клинические проявления при отморожении зависят от периода течения патологического процесса и глубины поражения.
Периоды течения отморожений
Различают два периода: дореактивный (или скрытый) и реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживают только в реактивном периоде.
Дореактивный период
Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие за- частую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих
характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.
Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше необратимых изменений происходит в тканях. Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.
Реактивный период
С началом согревания конечности начинается реактивный период, его разделяют ранний (до 5 сут) и поздний (после 5 сут).
После согревания тканей до их обычной температуры в повреждённых участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отёк. Развиваются выраженные разнообразные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода).
Местные изменения, свидетельствующие о гибели тканей, выявляют не сразу. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определённой степени отморожения.
Клиническая характеристика степеней отморожения
I степень
Внешние признаки - умеренная гиперемия и отёк. Пузырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на незначительные боли, чувство жжения. Характерны непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6-му дню).
II степень
По истечении дореактивного периода отмечают гиперемию и отёк кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление происходит через 2-3 нед.
III степень
На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отё- ка появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержи-
мым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 нед раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем идёт краевая эпителизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) с рубцеванием. Восстановление при локальном характере изменений происходит через 1-2 мес. При обширных поражениях необходима кожная пластика.
IV степень
Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 нед, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объёма поражения). При естественном течении через 1,5-2 мес возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации.
Диагностика глубины повреждений
Основные задачи диагностики при отморожениях состоят в определении глубины поражения, своевременном выделении границ не- жизнеспособных тканей и тканей с пониженной жизнеспособностью. Решение этих задач возможно только в реактивном периоде. При этом прежде всего основываются на клинических данных.
Трудность диагностики состоит в том, что при оценке даже через несколько суток возможно определение II или III степени отморожения, но в дальнейшем некротические изменения, связанные с со- судистым фактором, прогрессируют вплоть до гибели всех тканей конечности (IV степень).
Специальные диагностические методы основаны на определении степени нарушения кровообращения в повреждённых тканях, в час- тности в конечностях. Их использование позволяет уточнить глубину повреждения тканей в относительно ранние сроки.
Применяют такие методы диагностики:
• сцинтиграфия с Тс99;
• капилляроскопия;
• кожная электротермометрия;
• термография;
• реовазография;
• допплерография;
• рентгеновская ангиография.
Однако, учитывая роль сосудистых изменений в патогенезе некрозов при отморожении, даже при использовании самых современных методик в ранние сроки дать точный прогноз относительно глубины и распространённости некроза крайне трудно.
Общие симптомы
Общие изменения в организме больного необходимо рассматривать с учётом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реак- тивности организма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняют развившейся общей гипотермией, в реактивном периоде - токсемией, а позднее -септикотоксемией.
В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. В периоде согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдают почеч- ная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем проявляются общие гемодинамические изменения (тахикардия, снижение АД и т.д.).
Оценка функций почек и скорости диуреза - наилучший ранний способ определения тяжести состояния пациента.
В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние больных улучшается и остаётся впос- ледствии удовлетворительным. При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторого улучшения состояния больных в начале реактивного периода вновь происходит ухудшение, что объясняют развитием синдрома токсемии, во многом схожего с картиной острой токсемии при ожогах. Появляются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, протеинурия и пр.), возможны падение АД и нарушение сердечного ритма. Выявляют морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозге.
При оценке системы кровообращения обнаруживают признаки вегетативно-сосудистой дистонии, приступы кардиалгии, снижение сократительной способности миокарда, изменения свёртывающей системы крови (увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза, уменьшение толерантности к гепарину натрия).
Со стороны нервной системы отмечают нервно-психические расстройства, страх смерти, подавленность, бессонницу, бред, галлюцинации.
Нарушаются функции печени. Появляются слабость, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, повышается активность трансаминаз.
При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина практически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.
Осложнения
При отморожении характерно развитие следующих осложнений:
• в дореактивном периоде - шок;
• в раннем реактивном периоде - шок, токсемия (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности);
• в позднем реактивном периоде - гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).
Лечение
В лечении пострадавших, получивших отморожение, в соответствии с патогенезом происходящих изменений выделяют первую помощь, лечение в дореактивном и реактивном периодах.
Первая помощь
Оказание первой помощи - важнейшее мероприятие, так как её своевременность помогает уменьшить зону некротических изменений, а неправильное её проведение может даже усугубить возникающие расстройства.
При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо следующее.
• Устранить действие повреждающего фактора - холода.
• Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать такие условия:
- согревание следует проводить постепенно «изнутри»; для этих целей рекомендуют обильное горячее питьё, препараты, улучшающие кровообращение и наложение термоизолиоующих повязок.;
- согревание следует проводить постепенно, при серьёзных повреждениях для этого используют ванны с тёплой водой, причём сначала вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 мин температуру повышают на 5 ?С и постепенно за 1-2 ч доводят до температуры тела (36 ?С);
- сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя (!) - это может вызвать тромбоз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов;
- отогревание у костра или печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь;
- для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания; для этого используют спирт, водку; растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твёрдые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), способных стать входными воротами для инфекции.
• Переодеть пострадавшего в сухую тёплую одежду, дать горячее питьё.
• При появлении болей применить анальгетические средства.
Лечение в дореактивном периоде
Патогенетически обоснованное лечение поражённых с отморожениями - скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей, восстановление их кровообращения и профилактика осложнений общего характера. Следует отметить, что несмотря на большое значение проводимых мероприятий для снижения объёма повреждённых тканей, проводить их приходится редко в связи с поздним поступлением пациентов в стационар (больные обращаются за помощью уже при развитии реактивного периода).
Согревание тканей
Проводят те же мероприятия, что и при оказании первой помощи, если они не были выполнены своевременно. Согревание необходимо проводить постепенно. Поскольку теплопроводность тканей низкая, температура охлаждённых тканей, расположенных глубже, повышается медленно. Кровеносные сосуды в глубине остаются спазмированными в течение долгого времени. Поэтому восстановление обменных процессов в поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением. В результате некоторые ткани погибают, потому что метаболические процессы восстанавливаются в них слишком рано - до восстановления кровоснабжения.
Восстановление кровообращения
Кроме постепенного согревания для восстановления кровообращения используют спазмолитики (дротаверин, папаверин), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин), препараты, улучшающие реологические свойства крови (декстран [мол.масса 30 000-40 000]). При тяжёлых отморожениях возможно раннее введе-
ние антикоагулянтов (гепарина натрия). Эффективным методом нормализации кровообращения признана футлярная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.
Общее лечение
Характер общего лечения зависит от распространённости и глубины повреждёния тканей и осложнений отморожения. Наличие болевого синдрома служит показанием к применению анальгетиков. При развитии декомпенсации основных жизненно важных функций проводят симптоматическую коррекцию нарушений вплоть до оказания реанимационных мероприятий.
При большом объёме повреждений необходимо начать противошоковую терапию по общим принципам. Кроме того, следует прове- сти антибиотикопрофилактику.
При отморожениях, так же как и при ожогах, необходимо осуществить меры по профилактике столбняка (экстренную профи- лактику).
Лечение в реактивном периоде
Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое).
Общее лечение
В раннем реактивном периоде изменение общего состояния организма связано с развитием выраженных нарушений микроциркуляции, изменениями реологических свойств крови, водно-электролитного баланса, а затем и токсемией.
Проводят следующие мероприятия.
• Общее согревание (температура в палате 34-35 ?С).
• Основная задача при поступлении пострадавшего в ранние сроки реактивного периода - предупредить гибель тканей, наступающую вследствие нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов. Патогенетически обосновано применение антикоагулянтов, фибринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Используют декстран [мол.масса 30 000-40 000], папаверин, дротаверин, никотиновую кислоту, пентоксифиллин. Проводят гепаринотерапию. Наиболее эффективный способ введения препаратов - внутриартериальный (в бедренную артерию при отморожениях нижних
конечностей). Внутриартериально вводят спазмолитики (дротаверин, папаверин), прокаин, никотиновую кислоту, гепарин натрия.
• Наступающее ухудшение общего состояния обусловлено развитием токсемии. При этом показано введение электролитов и дезинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови.
• При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики. В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимо
прежде всего проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуля- торы. Кроме того, продолжают дезинтоксикационную терапию.
Местное лечение
Консервативные мероприятия
Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводят по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран.
Выполняют первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При некрозах используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем выполняют кожную пластику.
Для аутодермопластики в отдалённом периоде используют такие же способы, как и при лечении ожогов. Однако предпочтение здесь отдают пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кож- но-фасциального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов).
Хирургическое лечение
Применяют при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными ослож- нениями. Этапы оперативного лечения следующие:
• Некротомия.
• Некрэктомия.
• Ампутация.
• Восстановительные и реконструктивные операции.
Некротомию проводят обычно в конце первой недели. Омертвевшие ткани кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассекают продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей, без анестезии. В дальнейшем используют повязки с растворами антисептиков. После такой операции
отёк уменьшается, через 1,5-2 нед некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более чётко выявляется демаркационная линия.
Некрэктомиию выполняют через 2-3 нед. Удаляют основную массу погибших тканей. Их отсечение выполняют в пределах зоны омертвения, отступя на 1-2 см от демаркационной линии, с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Цель этой операции - улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного её формирования.
Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспали- тельного процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.
Такое трёхэтапное лечение отморожений требует много времени, трудоёмко, есть опасность развития осложнений, связанных с длительным существованием некроза. Некоторые хирурги при отморожениях IV степени предлагают выполнять ампутацию в пределах заведомо здоровых тканей в ранние сроки. При этом сокращаются сроки заживления, однако такой метод приводит к значительному укорочению культи, что ухудшает функциональные результаты и затрудняет протезирование. Такой метод оправдан только в случае опасности развития сепсиса. Следует отметить, что при отморожениях только в 37% случаев культя заживает первичным натяжением.
Восстановительные и реконструктивные операции выполняют в отдалённые сроки, они направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функций культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.
