Ожог (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.
По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% травм мирного времени. Количество пострадавших от ожогов во всём мире возрастает, особенно в промышленно развитых странах. Среди причин летальных исходов при различных повреждениях ожоги составляют 20% у детей и 28% у лиц старше 65 лет. Чаще других встречают термические ожоги.
Классификация
Характер повреждения, его тяжесть, способы лечения и исход зависят от многих факторов. В связи с этим существует несколько классификаций ожогов.
По обстоятельствам получения ожога
По обстоятельствам получения ожога выделяют три группы ожогов:
• производственные;
• бытовые;
• военного времени.
В мирное время производственные и бытовые ожоги возникают приблизительно с одинаковой частотой. Например, в таких отраслях
Ожоги
промышленности, как металлургическая и химическая, удельный вес ожогов значительно возрастает, иногда доходя до 20% общего количества повреждений.
Наиболее часто наблюдают термические поражения кожи, реже полости рта и дыхательных путей, ещё реже пищевода и желудка.
Поражения военного времени характеризуются массовостью, в связи с чем для получения хороших результатов лечения необходима чётко налаженная система оказания помощи пострадавшим.
По характеру действующего фактора
По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов:
• термические;
• химические;
• электрические;
• лучевые.
Термические ожоги
Термические поражения возникают наиболее часто. Чаще всего встречают ожоги пламенем (50%) - воспламенение бензина, газов, пламя от печки и т.д. Такие ожоги бывают наиболее тяжёлыми, так как температура пламени достигает 2000-3000 ?С. Кроме того, при пожарах обычно присоединяется неблагоприятное воздействие на организм угарного газа.
Приблизительно с одинаковой частотой (около 20%) происходит ошпаривание горячими жидкостями и паром. Около 10% ожогов свя- зано с воздействием раскалённых предметов и других факторов.
При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов.
Температура воздействия - чем она выше, тем тяжелее повреждения; ожог может вызывать повышение температуры до 50 ?С и выше.
Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздуха, водяного пара, кипятка, открытого пламени, металлического предмета и т.д.). При этом чем выше теплопроводность предмета, тем больше степень повреждения. Так, при температуре 100 ?С ожога сухим воздухом обычно не происходит (например, в сауне), в то же время горячая вода той же температуры (кипяток) вызывает серьёзные, порой смертельные глубокие ожоги.
Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьёз- нее повреждения.
Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога.
Химические ожоги
Химические ожоги образуются при попадании на кожу и слизистые оболочки различных химических веществ (кислот, щёлочей). В некоторых случаях пациенты по ошибке выпивают сильные химические жидкости, вызывающие ожог полости рта, пищевода и даже желудка. Всего на долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.
Электрические ожоги
На долю электрических ожогов приходится около 3%. Их особенность - дополнительное поражение внутренних органов электромаг- нитным полем.
Лучевые ожоги
Лучевые ожоги могут быть вызваны инфракрасным, ультрафиолетовым и ионизирующим излучением. Воздействие ионизирующего излучения приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь».
По локализации
По локализации выделяют следующие ожоги:
• функционально активных частей тела (конечностей);
• неподвижных частей тела (туловища);
• лица;
• волосистой части головы;
• верхних дыхательных путей;
• промежности.
Локализация ожогов существенно влияет на глубину и тяжесть повреждения тканей. Толщина кожи в различных областях тела у человека неодинакова, поэтому при идентичном термическом воздействии степень ожога может быть различной. Например, ожоги в области лица, передней поверхности шеи, внутренней поверхности конечностей чаще бывают глубокими даже при кратковременном воздействии высокой температуры, тогда как глубокие ожоги спины и стоп возникают гораздо реже.
Ожоги лица при прочих равных условиях более опасны для жизни. Они часто сочетаются с повреждениями глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей, что значительно утяжеляет состояние пациентов и прогноз. Весьма неприятны ожоги промежности, так как при этом возможно повреждение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что в свою очередь ведёт к нарушению функций внутренних органов и необходимости специальных оперативных вмешательств.
Одни части тела человека функционально активны, подвижны (конечности, лицо, шея), другие малоподвижны (туловище). Особенно неприятны ожоги в области суставов, кистей и стоп.
По глубине поражения
Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе.
В России наибольшее распространение получила принятая в 1961 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов классификация ожогов, включающая четыре степени поражения (рис. 14-1).
• I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи.
• II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью.
• III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени:
- Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;
- Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.
• IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей).
Рис. 14-1. Глубина повреждения при разных степенях (I-IV) ожога: 1 - эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожная клетчатка; 4 - мышцы; 5 - кость
Ожоги I, II и Ша степеней относят к поверхностным, а IIIб и IV - к глубоким. Такое разделение носит принципиальный характер. При всех поверхностных ожогах возможно самостоятельное закрытие де- фекта, так как сохранены источники эпителизации (камбиальный слой эпителия, выводные протоки сальных и потовых желёз, волосяные фолликулы). При глубоких ожогах все возможные источники роста эпителия погибают, самостоятельное закрытие дефекта невозможно.
За рубежом больше распространена классификация К. Крайбиха, включающая пять степеней и отличающаяся лишь тем, что уровень, соответствующий IIIб степени, назван IV, а соответствующий IV сте- пени - V.
По площади поражения
В оценке тяжести повреждения и выборе плана лечения, кроме глубины ожога, большое значение имеет определение его площади, обычно выражаемой в процентах общей поверхности тела. Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи) величина зоны повреждения.
Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 000 см2 до 21 000 см2.
Создано множество схем и расчётов, позволяющих арифметически или графически представить себе общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них. Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека - роста, массы, длины конечностей и др.
При определении площади трудно учитывать естественные складки кожи, затрудняет определение площади поражения отсутствие резких границ, отделяющих одну область от другой, на результат из- мерения влияет и способность кожи к растяжению. Трудно измерить площадь ожогов ещё и потому, что контуры их всегда неровные, иногда ожоги как бы рассыпаны по поверхности тела.
На протяжении многих лет в процессе изучения ожогов и разработки способов их лечения создано множество методов, в них отражено стремление как можно точнее определить площадь ожогов.
Метод А. Уоллеса
Метод был предложен А. Уоллесом в 1951 г. и получил наибольшее распространение из-за своей простоты. Метод известен под названием «правило девяток». В соответствии с ним площадь поверхности всех основ-
ных частей тела составляет 1-2 девятки (9% всей поверхности тела) - соответственно 9 и 18% (рис. 14-2). У детей указанные соотношения несколько иные, они изменяются с возрастом.
Хотя схема Уоллеса не совсем точна, она даёт возможность определить площадь пора- жённой поверхности просто и быстро.
Метод И.И. Глумова
Метод был предложен в 1953 г. И.И. Глумовым и получил название «правило ладони». В соответствии с ним площадь ожога сравнива- ется с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Для удобства можно использовать бумажный шаблон ладони пострадавшего и им измерять площадь поражения. Обычно для определения площади поверхности ожога пользуются одновременно «правилом девяток» и «правилом ладони».
Метод Б.Н. Постникова
Б.Н. Постников в 1949 г. предложил на- кладывать на обожжённую поверхность стерильную марлю или целлофан и на них наносить контуры ожога.
После этого вырезанные листы накладывают на сетку, состоящую из квадратов с известной площадью (миллиметровую бумагу), и высчитывают абсолютную площадь повреждения. Затем по отношению к общей площади поверхности тела определяют площадь поражения в процентах (табл. 14-1).
Следует отметить, что усилия и время, затрачиваемые на вычисление абсолютной площади зоны повреждения, не оправдывают полученных результатов, поэтому в настоящее время этот метод не используют.
При сплошном поражении пользуются таблицей площадей отдельных частей тела (табл. 14-2).
Схемы Вилявина
Для документации и подсчёта площади поражения разработаны различные формы штампов с изображением силуэта человека, раз-
битого на квадраты, соответствующие определённой площади поражения, так называемые «скиццы». Наиболее широко известна схема Г.Д. Вилявина. Это схема передней и задней поверхностей тела, при этом различные по глубине ожоги обозначены разными цветами или штриховкой (рис. 14-3). В процессе лечения ожогов полезно периодически вносить в скиццы соответствующие коррективы. Например,
при исчезновении в результате лечения ожогов I и II степеней или более позднем выявлении участков ожогов III и IV степеней.
Для отражения состояния боковых поверхностей тела человека дополнительно создают профильные скиццы.
Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. Джанелидзе
Тяжесть повреждения при ожоге зависит от трёх основных факторов:
• глубины (степени) ожога;
• площади поражения (в процентах);
• локализации ожога
Определение прогноза
Обширные глубокие термические ожоги представляют значительную угрозу жизни пациента. Для взрослых людей среднего возраста критическим состоянием считается тотальный ожог I степени и ожоги II и Ша степени более 30% поверхности тела (хотя в настоящее время удаётся спасти жизнь и больных с ожогами до 60% поверхности тела). Опасны для жизни ожоги Шб и IV степени, занимающие более 10-15% кожных покровов, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности.
Наиболее простыми ориентировочными методами определения прогноза при ожогах служат правило «сотни» и индекс Франка.
Правило «сотни»
Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в процентах общей поверхности тела). Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:
• меньше 60 - прогноз благоприятный;
• 61-80 - прогноз относительно благоприятный;
• 81 - 100 - прогноз сомнительный;
• больше 100 - прогноз неблагоприятный.
Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью поражения возраста больного свидетельствует о большом значении компенсаторно-приспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых.
Индекс Франка
Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:
• до 30 - прогноз благоприятный;
• 31-60 - прогноз относительно благоприятный;
• 61-90 - прогноз сомнительный;
• 91 и более - прогноз неблагоприятный.
иагностика глубины поражения
Диагностику основывают на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны, использовании некоторых диагностических проб для уточнения степени повреждения кровообращения и нарушения чувствительности.
Данные анамнеза с уточнением природы термического агента, времени и обстоятельств его воздействия помогают предположить, какой ожог развивается - поверхностный или глубокий.
При осмотре зоны повреждения обращают внимание на наличие гиперемии, пузырей, струпа, очагов некроза. Соответственно обнаруженным изменениям предварительно можно определить глубину повреждения кожи и степень ожога.
При дифференциальной диагностике степеней ожога, особенно для отличия Ша и Шб степеней, используют методы определения характера нарушения кровообращения и чувствительности, применяют специальные красители и ферментные препараты.
Определение нарушения кровообращения
Наиболее простым методом определения состояния кровообращения в зоне повреждения служит метод надавливания.Метод надавливания
В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения (Д. Джексон, 1953) - рис. 14-4.
Рис. 14-4. Зоны нарушения кровообращения при ожогах разной степени: 1 - зона гиперемии; 2 - зона стаза; 3 - зона отсутствия кровообраще- ния; 4 - возможная зона некроза
• Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При надавливании на гиперемированную кожу она бледнеет.
• Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, отчётливо развивающимся к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока). Кроме того, можно наложить проксимальнее ожога манжетку от аппарата для измерения АД и создать в ней давление 60-80 мм рт. ст. При этом на участках, где в дальнейшем образуется струп (формируется некроз), в отличие от жизнеспособных тканей, цианоз не возникает. Такие изменения характерны для ожогов Шб и IV степеней.
• Зона полного отсутствия кровообращения. Выявляют при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза.
В первой зоне изменения обратимы, во второй зоне могут быть обратимы, но могут привести и к формированию некроза, третья зона - зона погибших тканей.
Таким образом, некротические процессы возможны во второй и третьей зонах нарушения кровообращения (возможная зона некроза).
Существуют и более объективные методы оценки состояния кровообращения.
Метод тетрациклиновой флюоресценции
Через час после приёма окситетрациклина участок ожога облучают в тёмной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги (I- Ша степени) светятся жёлтым цветом, а на участках глубоких ожогов свечения нет.
Метод термометрии
Нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением её температуры, что позволяет дифференцировать ожоги Ша и Шб степе- ней. Температура на участках ожога Шб степени на 1,5-2 градуса ниже.
Определение болевой чувствительности
Болевая чувствительность при ожоге Ша степени резко снижена, а при ожогах Шб и IV степеней отсутствует. При определении чув- ствительности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или заторможённость, введение наркотических препаратов и пр.).
Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96? спиртом. Ещё один способ - эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом - поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.
Для правильной интерпретации указанных проб начинать исследование нужно со здоровых участков кожи и поверхностных ожогов.
