.
Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.
Кровь, излившаяся в плевральную полость, вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.
Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.
Различают:
малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;
средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;
большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;
тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.
Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности - боли при дыхании, чувство тяжести в груди. При малом гемотораксе дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены. При большом - выражены резко. Перкуторно определяется притупление звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.
Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колеблющемся уровнем и газовым пузырем над ним. Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно реже, при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /линия Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.
Весьма важными являются вопросы о том, остановилось кровотечение или оно продолжается и не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. Для решения этих вопросов проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.
Проба Рувилуа-Грегуара. Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее в пробирке указывает на продолжающееся кровотечение. Если кровь в пробирке не свертывается можно считать, что кровотечение прекратилось.
Проба Н. Н. Петрова. Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Не инфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную.
Проба Ф. А. Эффендиева. Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс “плазма/эритроциты”, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в пунктате по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.
При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.
При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.
Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.
При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.
При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения и удаления сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком, то она ушивается, при кровотечении из артерий (внутригрудной и межреберной ) – производится их перевязка.
При повреждениях грудной клетки с открытым пневмотораксом, в порядке первой помощи, необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или марли смоченной мазью.
В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия. После выведения пострадавшего из состояния шока производится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого и введением в плевру дренажной трубки.
При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки, надрезанный на конце /формируется наружный клапан/.
В хирургическом отделении производится дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией. Назначается активная антибактериальная терапия.
Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает и возникает опасность эмфиземы средостения, выполняется операция рассечения кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.
Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.
Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находиться при пострадавшем.
Оснащение: 3 стеклянные банки с герметично прилегающими пробками, набор металлических (или стеклянных) и резиновых трубок, электроотсос, зажим.
Техника выполнения. Перед использованием необходимо правильно собрать трёхбаночную систему. Первая банка – собирательная – соединяется с дренажом из плевральной полости и второй банкой. Через её пробку проходит две короткие металлические трубки. Именно в эту банку поступает удаляемое из плевральной полости содержимое. Вторая банка – запирательная – заполняется небольшим количеством воды, в которую погружается проходящая через пробку длинная металлическая трубка (она соединена с первой банкой). Также через пробку проходит короткая трубка для соединения с третьей банкой. Вторая банка работает в качестве затвора, обеспечивающего односторонний ток воздуха в системе. Третья банка – контрольная – заполняется водой так, чтобы высота столба жидкости в ней составила 20 см. В воду опускается длинная трубка, сообщающаяся с атмосферой. Также через пробку проходит две короткие трубки: одна для связи со второй банкой, другая для связи с электроотсосом. Задача третьей банки – не допустить создания в системе разрежения свыше -20 см водяного столба.
После того как трёхбаночная система была собрана, она герметично соединяется с дренажом, стоящим в плевральной полости, и электроотсосом. С дренажа снимается зажим, включается электроотсос.
Рис. 75. Трёхбаночная система. Цифрами на рисунке обозначены:
1 - банка для контроля отcoca;
2 - банка, служащая гидравлическим затвором;
3 - банка для сбора экссудата.
