пользователей: 28280
предметов: 12134
вопросов: 228408
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

Газовая гангрена (диагностика, консервативное, оперативное лечение, профилактика).

 

Клиническая картина

Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:

•  преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) - так называемая классическая форма;

•  преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) - отёчно-токсическая форма;

•  смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

•  молниеносная;

•  быстро прогрессирующая;

•  медленно прогрессирующая.

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трёх суток. При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно протекает и тем хуже прогноз.

Местные симптомы

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отёка.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие.

•  Характерный внешний вид раны:

- при снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный её вид; имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом;

- кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна; нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен;

- клетчатка отёчна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью;

- повреждённые мышцы имеют вид «варёного мяса», они отёчны, серо-коричневого цвета, за счёт отёка не помещаются в ране и выпирают из раневого дефекта.

•  Вокруг раны отмечают выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отёк. Увеличивается в объё- ме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отёка хорошо выявляется симптомом Мельникова: обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 мин врезается в кожу.

•  В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст - крепитация. При бритье кожи вокруг раны слышны высокие металлические звуки - симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металлическим оттенком тимпанит - симптом шпателя. Скопление газа в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны - симптом пробки шампанского.

•  Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость - характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки, - симптом Краузе.

•  Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны).

Общие симптомы

Тяжёлая интоксикация проявляется в виде общей слабости, жажды, наличия тошноты, рвоты, плохого сна, заторможенности, иногда возникает бред.

При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи (иногда с желтушным оттенком), заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык.

Пульс значительно учащён и может не соответствовать температуре тела. Температура чаще субфебрильная, но может быть значительно повышенной. АД обычно понижается.

При исследовании крови определяют быстро нарастающую анемию вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функций кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжёлых случаях развивается лейкопения.

Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питьё. В моче появляются белок и цилиндры.

Лечение

Лечение анаэробной инфекции комплексное и включает местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения становятся ранняя диагностика, комплексное лечение и тщательный уход за больным.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене следует проводить немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более несколько часов значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене выполняют три вида операций.

Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности.

Цель их выполнения - уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, поражённым анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определённое значение и с точки зрения обеспечения оттока отёчной жидкости, содержащей токсические продукты.

Обычно в зависимости от распространённости поражения делают от двух до пяти-шести таких разрезов. Причём один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая её на всю глубину. При выполнении лампасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. На голени обычно выполняют три-четыре, а на бедре - пять-шесть таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором перекиси водорода.

Широкая некрэктомия - иссечение поражённой области (клетчатки, мышц, фасции); операция более радикальная, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объёме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны выполняют по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами.

Ампутация и экзартикуляция конечности - наиболее радикальный метод лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда их осуществляют достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигают ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения применяют только по показаниям.

Несомненные показания к ампутации при анаэробной гангрене:

•  ранение магистрального сосуда;

•  тяжёлый огнестрельный перелом с большим разрушением кости;

•  тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности;

•  безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище.

Ампутации при анаэробной гангрене следует выполнять простейшими методами без зашивания культи, но с расчётом на возможность вторичного её закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности проводят дополнитель- ные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище.

Как показали исследования последних лет, высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции становится гипербарическая оксигенация - насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм. Этот метод патогенетически обоснован, его применение позволяет уменьшить объём погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.

Общее лечение

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считают 150 000 ME поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 000 ME сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

•  обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут;

•  переливание крови, плазмы и кровезаменителей;

•  общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков - амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.);

•  покой, высококалорийное питание;

•  коррекция жизненно важных функций.

Профилактика

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Её основу составляют следующие мероприятия.

Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, служащих субстратом для начала массового раз- множения патогенных анаэробов.

Хирургическую обработку подавляющего большинства загрязнён- ных, размозжённых и огнестрельных ран не следует завершать наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

Весьма существенную роль в профилактике анаэробной гангрены играет введение антибиотиков в ранние сроки после повреждёния.

Большое значение в предупреждении анаэробной гангрены имеют транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения повреждённой конечности.

Анаэробная инфекция условно контагиозна, а споры её возбудителей термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считают обязательным осуществление мер эпидемиологического ха- рактера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной пе- ревязочной, особо тщательная обработка операционной.

Клиническая картина

Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:

•  преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) - так называемая классическая форма;

•  преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) - отёчно-токсическая форма;

•  смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

•  молниеносная;

•  быстро прогрессирующая;

•  медленно прогрессирующая.

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трёх суток. При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно протекает и тем хуже прогноз.

Местные симптомы

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отёка.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие.

•  Характерный внешний вид раны:

- при снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный её вид; имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом;

- кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна; нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен;

- клетчатка отёчна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью;

- повреждённые мышцы имеют вид «варёного мяса», они отёчны, серо-коричневого цвета, за счёт отёка не помещаются в ране и выпирают из раневого дефекта.

•  Вокруг раны отмечают выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отёк. Увеличивается в объё- ме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отёка хорошо выявляется симптомом Мельникова: обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 мин врезается в кожу.

•  В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст - крепитация. При бритье кожи вокруг раны слышны высокие металлические звуки - симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металлическим оттенком тимпанит - симптом шпателя. Скопление газа в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны - симптом пробки шампанского.

•  Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость - характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки, - симптом Краузе.

•  Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны).

Общие симптомы

Тяжёлая интоксикация проявляется в виде общей слабости, жажды, наличия тошноты, рвоты, плохого сна, заторможенности, иногда возникает бред.

При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи (иногда с желтушным оттенком), заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык.

Пульс значительно учащён и может не соответствовать температуре тела. Температура чаще субфебрильная, но может быть значительно повышенной. АД обычно понижается.

При исследовании крови определяют быстро нарастающую анемию вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функций кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжёлых случаях развивается лейкопения.

Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питьё. В моче появляются белок и цилиндры.

Лечение

Лечение анаэробной инфекции комплексное и включает местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения становятся ранняя диагностика, комплексное лечение и тщательный уход за больным.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене следует проводить немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более несколько часов значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене выполняют три вида операций.

Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности.

Цель их выполнения - уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, поражённым анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определённое значение и с точки зрения обеспечения оттока отёчной жидкости, содержащей токсические продукты.

Обычно в зависимости от распространённости поражения делают от двух до пяти-шести таких разрезов. Причём один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая её на всю глубину. При выполнении лампасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. На голени обычно выполняют три-четыре, а на бедре - пять-шесть таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором перекиси водорода.

Широкая некрэктомия - иссечение поражённой области (клетчатки, мышц, фасции); операция более радикальная, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объёме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны выполняют по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами.

Ампутация и экзартикуляция конечности - наиболее радикальный метод лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда их осуществляют достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигают ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения применяют только по показаниям.

Несомненные показания к ампутации при анаэробной гангрене:

•  ранение магистрального сосуда;

•  тяжёлый огнестрельный перелом с большим разрушением кости;

•  тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности;

•  безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище.

Ампутации при анаэробной гангрене следует выполнять простейшими методами без зашивания культи, но с расчётом на возможность вторичного её закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности проводят дополнитель- ные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище.

Как показали исследования последних лет, высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции становится гипербарическая оксигенация - насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм. Этот метод патогенетически обоснован, его применение позволяет уменьшить объём погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.

Общее лечение

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считают 150 000 ME поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 000 ME сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

•  обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут;

•  переливание крови, плазмы и кровезаменителей;

•  общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков - амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.);

•  покой, высококалорийное питание;

•  коррекция жизненно важных функций.

Профилактика

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Её основу составляют следующие мероприятия.

Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, служащих субстратом для начала массового раз- множения патогенных анаэробов.

Хирургическую обработку подавляющего большинства загрязнён- ных, размозжённых и огнестрельных ран не следует завершать наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

Весьма существенную роль в профилактике анаэробной гангрены играет введение антибиотиков в ранние сроки после повреждёния.

Большое значение в предупреждении анаэробной гангрены имеют транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения повреждённой конечности.

Анаэробная инфекция условно контагиозна, а споры её возбудителей термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считают обязательным осуществление мер эпидемиологического ха- рактера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной пе- ревязочной, особо тщательная обработка операционной.


29.05.2016; 00:37
хиты: 35
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2018. All Rights Reserved. помощь