Диагностика кровотечения
Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики.
Местные симптомы
При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить
объём кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определённое время. При лёгочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула - melena, а из толстой или прямой кишки - в виде малиновой, вишнёвой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.
Наиболее сложна диагностика внутренних скрытых кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на две группы:
• обнаружение вытекшей крови;
• изменение функций повреждённых органов.
Обнаружить признаки вытекшей крови можно по-разному, в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечают притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослаб- ление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (haemoperitoneum) - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объёме, резкой болезненностью, нарушением функций. При кровоизлияниях и гематомах возникают припухлость и выраженный болевой симптом.
В ряде случаев изменения функций органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря - причина ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровоте- чения в полость перикарда. Возникает тампонада сердца, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердечной деятельности, хотя объём кровопотери невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна, и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии
приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепных нервов и т.д.
Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.
Специальные методы диагностики
Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важны:
• диагностические пункции;
• эндоскопия;
• ангиография;
• УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ).
Надо отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения не ясен или нужно уточнить его характер; это может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна, нужно скорее начинать оказание помощи больному.
Диагностические пункции применяют при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) - при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция - для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яичника или маточной трубы при внематочной беременности. Пункции используют и для диагностики гематом в мягких тканях, которые выполняют иглой со шприцем. После введения иглы в соответствующую полость подтягивают поршень шприца на себя. Появление в шприце крови подтверждает диагноз кровотечения. При гемоперитонеуме вместо пункции иглой применяют введение тонкой дренажной трубки через троакар (лапароцентез), что снижает вероятность повреждения внутренних органов,
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняют эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию, при гематурии - цистоскопию, при гемартрозе - артроскопию, кровотечении в брюшную или грудную полость - ла- пароили торакоскопию соответственно.
Ангиография - достаточно сложное исследование. Её применяют в случае необильной кровопотери, неясной локализации и характере
повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностиро- вать которые без ангиографии очень сложно (например, кровотечение из аневризмы артерий стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, МРТ. Все эти методы позволяют определить локализацию кровотечения, объём кровопотери. Так, при гемотораксе диагноз можно поставить по обзорной рентгенографии, при гемоперитонеуме - по УЗИ органов брюшной полости, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируют при эхолокации, КТ, МРТ.
Общие симптомы
Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объёма) кровопотери, что крайне важно для определения тактики и характера лечения.
Классические признаки кровотечения:
• бледные влажные кожные покровы;
• тахикардия;
• снижение АД.
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объёма кровопотери. При более подробном изучении клиническую картину кро- вотечения можно представить следующим образом.
Жалобы пациента:
• слабость;
• головокружение, особенно при подъёме головы;
• «темно в глазах», «мушки» перед глазами;
• чувство нехватки воздуха;
• беспокойство;
• тошнота.
Данные объективного исследования:
• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;
• гиподинамия;
• заторможенность и другие нарушения сознания;
• тахикардия, нитевидный пульс;
• снижение АД;
• одышка;
• снижение диуреза.
Лабораторные показатели
Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объёма кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (оста- новилось кровотечение или продолжается).
Оценивают следующие показатели:
• Количество эритроцитов. Норма 4-5х1012/л.
• Содержание гемоглобина . Норма 125-160 г/л.
• Гематокрит - отношение объёма форменных элементов к объё- му цельной крови. В норме 44-47%.
• Удельный вес крови. В практической медицине определяют редко. В норме 1057-1060 ед.
При кровотечении значения указанных показателей снижается.
Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопо- тере. Для оценки состояния свёртывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.
Оценка объёма кровопотери
Составляющие ОЦК и его распределение в организме
Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объёма кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.
По своим составляющим ОЦК - все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рис. 5-3.
Способы определения ОЦК
Для определения исходного ОЦК у конкретного человека существует ряд методов, представленных в табл. 5-2 и 5-3. В среднем в норме ОЦК равен 5-6 л.
Рис. 5-3. Составляющие ОЦК и его распределение в сосудистом русле
Таблица 5-2. Способы определения ОЦК у здоровых людей
Для точного определения ОЦК используют красители (синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I131 и I132, а для определения массы эритроцитов - Сг51 и Сг52. Однако в клинике эти методы используют крайне редко, что связано с дефицитом времени для обследования больного.
Способы определения объёма кровопотери
Существуют прямые способы оценки объёма кровопотери:
• по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови;
• по массе перевязочного материала (во время операции). Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно
ценнее определение относительного показателя - степени потери ОЦК у данного конкретного больного..
Кроме этого, используют оценку тяжести кровопотери по индексу шока Аллговера (отношение частоты сердечных сокращений [ЧСС] к величине АД), который в норме равен 0,5, а при кровопотере возрастает (рис. 5-4).
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления (ЦВД). В норме оно составляет 5-15 см вод.ст., а его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов используют для определения объёма кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно
Таблица 5-4. Определение степени кровопотери по удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту
Рис. 5-4. Индекс шока по Аллговеру. ЧСС - частота сердечных сокращений
струйно вводят 200 мл декстрана (ср. мол.масса 50 000-70 000) и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается - кровопотеря умеренная, если повышения не происходит - массивная.
