В12- и фолиеводефицитная анемия
Дефицит витамина В12 (внутреннего и внешнего фактора Кастла, цианокобаламина) и фолиевой (фолиновой) кислоты приводит к нарушению клеточного деления всех активно пролиферирующих клеток организма. Последнее связано со снижением синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, а следовательно - снижением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК, РНК). На уровне системы крови развивается замена нормобластичеческого типа кроветворения мегалобластическим в сочетании с неэффективным миелопоэзом.
Этиология. Развитие абсолютного или относительного недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты может определяться следующими факторами:
{C}2) недостаточное поступление их с пищей (развивается только при продолжительном неполноценном питании, в том числе при вегетарианстве);
{C}3) нарушение комплексирования витамина В12 с внутренним фактором Кастла (гастромукопротеином) в желудочно-кишечном тракте (особенно при дефиците внутреннего фактора Кастла, наблюдаемого при аутоиммунной агрессии, токсических, химических и термических поражениях, а также при врожденной недостаточности слизистой фундального отдела желудка или резекции желудка);
{C}4) конкурентный расход витамина В12 (инвазия кишечника паразитами, повышенное потребление кишечными бактериями при их аномально интенсивном размножении);
{C}5) нарушение чрезклеточного переноса витамина В12 (поражение слизистой тонких кишок, опухолевые процессы, интоксикации, дифиллоботриоз);
{C}6) нарушение транспорта витамина В12 в крови и депонирования его в печени (при дефиците транспортного белка транскобаламина-2, относящегося к a1 -глобулинам; образование аутоантител, блокирование ферментных реакций, гепатиты, цирроз печени);
6) повышенная потребность в витамине В12 (быстрый рост организма, беременность, гипертиреоз, новообразования).
Патогенез. Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты приводит к снижению активности В12- зависимых энзимов, определяющих превращение фолиевой кислоты в ее коферментную форму тетрагидрофолиевую (фолиновую) кислоту, без которой невозможен синтез тимидина, входящего в состав ДНК. Это в основном и приводит к нарушению клеточного деления активно регенерирующих клеток кроветворной ткани. Развивается мегалобластический тип кроветворения, который характеризуется снижением числа митозов (нормо- бласт дает 3 митоза, мегалобласт – 1 митоз), удлинением времени митотического цикла, более ранним насыщением гемоглобином созревающих клеток эритроидного ряда, внутрикостномозговым разрушением мегалоцитов и укорочением (до 30-40 дней) продолжительности их жизни. Этиология и патогенез В12-дефицитной анемии представлены на схеме 23-3.
Клиническая картина. Формируется гиперхромная (ЦП>1), мегалоцитарная анемия Аддисона-Бирмера, для которой характерны патологические включения в макроцитах (тельца Жолли, кольца Кебо, базофильная пунктация). При этом отмечается гиперсегментация ядер нейтрофилов и снижение в крови количества ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Патология нервной системы (главным образом в виде дегенерации задних и боковых столбов спинного мозга – фуникулярного миелоза, а также поражений черепно-мозговых и периферических нервов) определяется тем, что при недостатке витамина В12 в тканях накапливаются пропионовая и метилмалоновая кислоты, которые являются токсичными для нервной ткани. При этом развиваются разнообразные неврологические симптомы – парестезии, дефицит моторики, расстройства глубокой чувствительности, болевой синдром и др.
