Гиперосмоляльная гипогидратация
Характеризуется превалированием потерь воды над ее поступлением в организм и эндогенным образованием, а также превалированием дефицита воды над дефицитом солей. В результате абсолютного или относительного превалирования потерь воды над потерями солей происходит обезвоживание и повышение осмотического давления сначала во внеклеточном, интерстициальном секторе, а затем во внутриклеточном секторе.
Этиология обусловлена действием различных патогенных факторов, приводящих к значительным потерям организмом гипотонической жидкости (из-за сильного потоотделения, гипервентиляции, полиурии, несахарного, сахарного и солевого диабета, а также из-за диареи и рвоты), и недостаточному поступлению воды в организм (из-за ее отсутствия в окружающей среде, либо невозможности ее приема вследствие расстройств акта глотания, отсутствия ощущения жажды, потери сознания и др.)
В патогенезе развития гиперосмоляльной гипогидротации важное значение имеют расстройства механизмов, приводящих к преимущественной потере воды из интерстициального и внутрисосудистого секторов ( при этом развивается внеклеточное обезвоживание), а затем к усилению притока воды из внутриклеточного сектора, а значит способствующего потере воды из этого сектора (что приводит к развитию внутриклеточного обезвоживания).
Клинические проявления обусловлены развитием сначала внеклеточного, а затем внутриклеточного обезвоживания, а также потерями солей (которые значительно меньше потерь воды). У больных появляется и прогрессирует жажда, общая слабость, адинамия, безразличие к окружающему. Эти симптомы обычно сменяются периодами беспокойства, возбуждения, спутанности сознания, снижения ОЦК, повышения вязкости крови, нарушения сердечной деятельности и гемодинамики, снижения АД, расстройств дыхания, метаболических процессов, развития гипоксии, активизации катаболических процессов, возникновения приступов судорог и мучительной жажды. При дефиците воды в организме свыше 8 л (более 10-20% от массы тела) может наступить смерть.
Следует подчеркнуть, что гиперосмоляльная гипергидратация довольно часто развивается у грудных детей в результате значительных потерь воды при гипервентиляции, обусловленной гипертермией, инфекцией, интоксикацией и ацидозом. Причем у грудных детей, имеющих недоразвитую ЦНС, гиперосмоляльная гипогидратация возникает значительно быстрее и протекает тяжелее, чем у детей более старшего возраста.
Лечение заключается в проведении неотложных лечебных мероприятий, направленных на восстановление объема воды и солей как во внутриклеточном, так и во внеклеточном секторах. Это достигается питьем воды, соков, парентеральным введением изотонических или слабо гипертонических растворов, в том числе, 5 % раствора глюкозы.
Изоосмоляльная гипогидратация
Характеризуется эквивалентным снижением в организме воды и электролитов на фоне сохраненной изотоничности внутриклеточного и внеклеточного секторов.
Этиология. К возникновению данного состояния обычно приводят различные обширные механические и термические повреждения тканей, сопровождающиеся значительной кровопотерей и потерей изотонических жидкостей, профузное потоотделение и диарея, обильная повторяющаяся рвота, длительное использование мочегонных средств, приводящих к значительной полиурии.
Патогенез и клинические проявления изоосмоляльной гипогидратации определяются, главным образом, потерями объема внеклеточной жидкости, особенно объема крови. При этом наблюдаются прогрессирующие гипоксия, расстройства системного, регионарного и микроциркуляторного кровообращения ( уменьшение ОЦК, АД, повышение вязкости крови и др.), иногда завершающиеся развитием гиповолемического шока. Утраты внеклеточной жидкости более 6 - 7 % от массы тела могут заканчиваться смертью.
В случае значительных потерь пищеварительных соков нарушается кислотно-основное состояние крови и тканей в виде развития метаболического либо ацидоза (при длительной диарее), либо алкалоза (при длительной, неоднократно повторяющейся рвоте).
Лечение сводится к приему внутрь напитков, чая, воды, введению внутрь и парентерально значительных количеств изотонических солевых растворов, 5% раствора глюкозы. При выраженной гиповолемии назначаются коллоидные и белковые противошоковые растворы, а также средства, нормализующие кислотно-основное состояние крови и тканей.
Гипоосмоляльная гипогидратация
Характеризуется превалированием потерь электролитов, по сравнению с потерями воды, сопровождающемся снижением осмоляльности внеклеточной жидкости.
Этиология. Среди причин, вызывающих развитие гипоосмоляльной гипогидратации, следует назвать потери электролитов и воды, обусловленные:
- неоднократной рвотой, длительной диареей, профузным потоотделением; полиурией, возникающей при протеинурии, несахарном, сахарном, солевом диабете и при хроническом повреждении почек;
- проведением диализа с низкой осмоляльностью диализирующих растворов;
- частичным восстановлением объема жидкости путем употребления изотонических растворов и воды без солей;
- недостаточностью минералокортикоидной функции коры надпочечников;
- бесконтрольным использованием диуретиков.
Патогенез и клинические проявления определяются уменьшением объема и осмоляльности внеклеточной жидкости и увеличением объема внутриклеточной жидкости. Основными симптомами развивающихся гиповолемии и обезвоживания считаются снижение ОЦК, повышение вязкости крови, уменьшение ударного и минутного объема сердца, гипоперфузия тканей и органов, расстройства микрогемоциркуляции в них, гипоксия смешанного типа (циркуляторная, гемическая, респираторная и даже тканевая), снижение выделения мочи, слюны и других соков, развитие сухости слизистых и кожи, уменьшение тургора кожи, развитие обморока или коллапса, различных нервно-психических расстройств, вплоть до возникновения судорог. Следует подчеркнуть, что у больных отсутствует чувство жажды (из-за гипергидратации клеток и незначительной гипоосмоляльности крови).
Лечение гипоосмоляльной гипогидратации должно быть направлено на устранение или снижение действия причинных факторов, но главное, на восстановление, во-первых, нормальной осмоляльности (путем назначения необходимых электролитов, особенно содержащие ионы натрия); во-вторых, нормализации объема крови и интерстициальной жидкости (путем введения растворов, коллоидов, белков); в-третьих, нормализации метаболических и функциональных процессов (путем назначения антигипоксантов, антиоксидантов, витаминов, адаптогенов и др.). Проведение лечения необходимо осуществлять при постоянном контроле за уровнем электролитов во внеклеточном секторе, особенно в крови.
