Гипергликемия – это увеличение содержание углеводов (главным образом, глюкозы) в плазме крови выше нормального (4,0 – 6,5 ммоль/л), сопровождающееся появлением характерных клинических симптомов. Характер и интенсивность выраженности последних определяется не только общим содержанием глюкозы в крови,  но и скоростью ее повышения в сравнении с исходным уровнем.

Уровень сахара в крови является достоверным показателем состояния прежде всего углеводного обмена, определяемого функционированием центральных (нервно-эндокринных) и периферических (клеточно-тканевых) механизмов его регуляции. Всякое существенное и длительное отклонение от нормальных величин свидетельствует о значительном сдвиге в деятельности различных звеньев этих механизмов.

    К рабочим (исполнительным) механизмам гипергликемии относятся:

• избыточное, в сравнении с потребностями организма, поступление сахара с пищей и сладкими напитками. Это, так называемая алиментарная гипергликемия, которая может быть временной (преходящей) и постоянной (особенно, при булимии);
• усиление процесса гликогенолиза (распада гликогена), главным образом, в печени и скелетных мышцах;
• торможение процесса образования и отложения гликогена (угнетение процесса гликогенеза);
• активирование процесса глюконеогенеза (образования сахаров из несахаров, в частности из липидов и глюкогенных аминокислот);
• снижение использования (утилизации) сахаров тканями;
• угнетение процессов расщепления глюкозы (гликолиза) осуществляемые как аэробным, так и анаэробными путями;
• ослабление процесса выведения углеводов из организма (в результате снижения проницаемости фильтрующей мембраны клубочков почек, но, главное, вследствие активизации процесса их реабсорбции в канальцах почек).

 К регуляторным механизмам гипергликемии относятся:

• возбуждение ЦНС, главным образом, симпатических центров автономной нервной системы;
• превалирование активности симпатической нервной системы над парасимпатической;
• активизация симпато-адреналовой системы при травмах, интоксикациях, стрессе;
• повышенная продукция и/или биологическая активность  контринсулярных гормонов (АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламинов, ТГГ, тироксина, глюкагона, СТГ), отмечаемых при  разной патологии, в частности, при болезни и синдроме Иценко-Кушинга,  опухолях мозгового вещества надпочечников (феохромоцитомах),  тиреотоксикозе, Базедовой болезни,  гиперплазии a-клеток островков Лангерганса,  гигантизме или акромегалии и т.д.
• пониженная продукция и/или биологическая активность инсулина при инсулиновой недостаточности как панкреатического, так и внепанкреатического происхождения (при этом гипергликемия является более выраженной и стойкой).

Причины панкреатической инсулиновой недостаточности:

• разрушение поджелудочной железы опухолью, травматическим, туберкулезным, сифилистическим процессами, кровоизлияниями в железу;
• аутоиммунное повреждение поджелудочной железы;
• местная гипоксия b-клеток островков Лангерганса вследствие спазма и атеросклеротических изменений артериальных сосудов железы, приводящих не только к снижению продукции инсулина, но изменению его химической структуры;
• функциональное перенапряжение и истощение инсулярного аппарата железы вследствие длительной его гиперактивизации (при злоупотреблении углеводной пищи в течение длительного периода жизни, особенно у тучных людей);
• дефекты гликорецепторов в железе;
• наследственная неполноценность инсулярного аппарата, сопровождающаяся снижением синтеза инсулина и др.

Причины внепанкреатической инсулиновой недостаточности:

• стойкое повышение количества и активности инсулиназы, разрушающей инсулин вследствие усиленного синтеза фермента в печени (приводящее к развитию печеночного диабета);
• усиление расщепления инсулина протеолитическими ферментами, что отмечается при хронических воспалительно-деструктивных процессах в организме;
• усиление связывания инсулина белками (сопровождающееся снижением его биологической активности);
• активизация процесса выработки аутоантител против инсулина (в результате чего уменьшается как количество, так и активность циркулирующего в крови гормона);

        - избыточное образование и повышение биологической активности контринсулярных гормонов, особенно глюкокортикоидных (обуславливающих развитие стероидного диабета).

- стойкие гипо- и авитаминозы В и С, которые нарушают (уменьшают) образование гликогена, потребление тканями глюкозы и переход углеводов в жир.

Следует подчеркнуть, что при различных видах патологии, как и при некоторых физиологических состояниях, гипергликемия развивается только тогда, когда образование сахара превалирует над потреблением его тканями и выведением его из организма.

Последствия гипергликемии в условиях патологии крайне разнообразны.

Гипергликемия ухудшает процессы распада углеводов и использование их органами и тканями (сердцем, мозгом, печенью, мышцами), в частности, для синтеза белков и липидов (жирных кислот), а также уменьшает процессы депонирования гликогена. Стойкая гипергликемия может приводить даже  к истощению инсулярного аппарата.

Она сопровождается имбибицией сахара стенок сосудов, увеличением образования гликозилированного гемоглобина (уменьшающего образование оксигемоглобина, а значит приводящего к развитию анемии и гипоксии), активизирует процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, повышает осмотическое давление крови, способствует активизации развития атеросклероза, амилоидоза, затрудняет передачу возбуждения в синапсах симпатических узлов и т.д.

Стойкая гипергликемия – показатель развивающегося сахарного диабета – хронического заболевания, сопровождающегося нарушением регуляции не только углеводного, но и других видов обмена и характеризующееся динамическими расстройствами многообразных функций организма.

По патогенезу и клиническому течению различают 2 типа сахарного диабета. Тип 1 – инсулинозависимый диабет, генетическая предрасположенность у которого связана НLA комплексом. Встречается в основном в молодом возрасте. Тип 2 – инсулинорезистентный диабет, с более ярко выраженной наследственной предрасположенностью, но которая не связана НLA комплексом. Встречается преимущественно в пожилом возрасте.

Диабет 1 типа возникает в результате повреждения инсулярного аппарата разнообразными патогенными факторами или вследствие аутоиммунной агрессии. Патогенетическая терапия определяется введением экзогенного инсулина.

Диабет 2 типа развивается вследствие снижения чувствительности рецепторов тканей и органов к инсулину. Картина заболевания определяется избыточным потреблением углеводов и ожирением организма. Патогенетическая терапия определяется назначением диетотерапии и сахаропонижающих фармакологических  препаратов.

Различия диабетов 1 и 2 типов приведены в таблице 19-1.

Таблица 19-1.

Основные различия между  диабетом 1 и 2 типа

Патофизиологические механизмы нарушения метаболических процессов при сахарном диабете обусловлены гормональным дисбалансом в регуляции анаболических (ассимиляторных) и катаболических (диссимиляторных) влияний инсулина и контринсулярных гормонов, приводящем к развитию стойкой гипергликемии, определяемой натощак. Ведущими патогенетическими факторами гипергликемии являются: – снижение поступления глюкозы в клетки; - уменьшение в них ассимиляторных процессов (в частности, ослабление гликогенобразования) или усиление катаболических процессов (гликогенолиза); - активизация процесса глюконеогенеза, несмотря на увеличенную глюкозурию.

Дефицит инсулина сопровождается угнетением синтеза белков и активизацией процессов протеолиза в клетках и тканях, что приводит к увеличению концентрации свободных аминокислот в крови и моче, в результате чего развивается отрицательный азотистый баланс. Дефицит инсулина сопровождается повышением активности фосфатазы и угнетением процесса окислительного фосфорилирования, а также пентозофосфатного цикла (приводящих к снижению образования макроэргов – АТФ, АДФ, КРФ). При переходе компенсированного диабета в декомпенсированный наблюдаются значительные расстройства в жировом обмене. В жировой ткани отмечается угнетение процесса липогенеза и усиление процесса липолиза, приводящего к возрастанию в крови содержания неэстерифицированных жирных кислот, а также хиломикронов и липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП). Из-за нарушения окислительного распада жирных кислот, особенно в печени, накапливаются промежуточные продукты обмена липидов, а значит активизируются процессы кетогенеза. Это сопровождается развитием гиперкетонемии, кетонурии, метаболического ацидоза.

 Отмеченные биохимические симптомы в сочетании с глюкозотолерантным тестом и клиническими проявлениями в виде полидипсии, полиурии, расстройств микроциркуляции, повышенной проницаемости сосудов и других проявлений ангиопатий, особенно в сетчатке глаза, почках, коже, особенно конечностей, а также неврологических расстройств (в виде полиневритов, гипо- и парастезий, болей в области стоп и генерализованной мышечной слабости) полностью подтверждают диагноз сахарного диабета.

Прогрессирующий сахарный диабет приводит к развитию сначала прекомы, а затем и диабетической комы. Последняя может быть двух видов: гиперкетонемической и гиперосмолярный. Для первого вида клиническая картина определяется развитием метаболического  ацидоза, для второго – развитием гиперосмолярности внеклеточного пространства и дегидратации клеточного сектора.

В патогенезе гиперкетонемической комы основное значение имеют кетоацидоз, кетонурия, выраженная потеря клетками ионов натрия и калия, а также обезвоживание организма и активизация протеолиза клеточно-тканевых структур.

В генезе гиперосмолярной комы основное значение имеет потеря воды в результате глюкозурии, а это приводит к повышению осмотической концентрации плазмы и интерстициального сектора, развитию гиповолемии, дегидратации клеток, особенно нервных, а также микротромбозов и тромбоэмболий сосудов как большого, так и малого кровообращения. Гиперосмолярная кома, несмотря на лечение, заканчивается в 50 % случаев летальным исходом.

Любой вид диабета сопровождается значительным снижением неспецифического и специфического, клеточного и гуморального иммунитета как к патогенным, так и сапрофитным микроорганизмам. В результате этого наблюдается активизация инфекционных процессов и заболеваний, нередко заканчивающихся инвалидизацией организма или смертностью больных.

19.3.2.3. Принципы лечения гипергликемий, сахарного диабета и гипергликемической комы

Этиотропный принцип лечения направлен на быструю и эффективную ликвидацию или ослабление причинных факторов и неблагоприятных условий, способствующих  возникновению и развитию гипергликемического состояния организма.

Патогенетический  принцип  терапии направлен на разрыв или снижение основного, ведущих и второстепенных звеньев патогенеза гипергликемических состояний и гипергликемической комы. Их лечение должно быть своевременным, обязательно комплексным, и включать, во-первых,  специфическую диету, во-вторых, адекватные физические упражнения, в-третьих,  сахаропонижающую терапию.

Диетотерапия должна быть основана на:

       - многоразовом (5-6 раз) питании;

       - использовании физиологического состава белков, липидов, углеводов;

       - исключении рафинированных легкоусвояемых углеводов;

       - включении в пищу медленно всасывающихся углеводов (отруби, чёрный хлеб, гречневая, овсяная, перловая каша, овощи, ягоды);

      - ограничении животных жиров и увеличении приёма растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты и липотропные продукты (творог, соя, морская рыба).

    - обязательном ежедневном употреблении грубоволокнистой пищи, содержащей до 20 г/сут клетчатки (целлюлозы, пектинов и др.).

  Физические упражнения в виде лечебной дозированной физкультуры назначают в соответствии с возрастом, тренированностью, состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной, детоксицирующей систем, степенью компенсации и вида сахарного диабета.

Сахаропонижающая терапия  должна включать  инсулин (различного по строению, лекарственной форме, длительности действия) в дозе 20-40 ЕД; таблетированные сульфаниламидные препараты (САП), являющиеся производными сульфанилмочевины, а также бигуаниды, являющиеся производными гуанида, и др.; фитосредства (черника,брусника, земляника, стручки фасоли, листья грецкого ореха, отвар овса с шелухой и др.). Эти средства  используются для лечения не только инсулинозависимого (ИЗСД), но и инсулиннезависимого  (ИНЗСД) сахарного диабета. Причем для лечения ИЗСД назначают препараты инсулина, САП, и фитосредства, а ИНЗСД-бигуаниды, а также САП и фитосредства.

При проведении успешной комплексной терапии ИЗСД, ИНЗСД, гипергликемической комы отмечается отчетливое ослабление развития кетоацидоза, расстройств водно-электролитного, кислотно-основного состояния, углеводного, липидного и белкового обмена, а также развития ангиопатий, ретинопатий, нефропатий, нейро- и энцефалопатий.

Симптоматический принцип ориентирован на ликвидацию или ослабление симптомов, ухудшающих как объективные, так и субъективные симптомы больных, обусловленные развитием иммунодефицитов, вторичных инфекций, расстройств зрения, сердечно