Наследственно обусловленные формы нарушений умственного и физического развития. Умственная отсталость при дизморфических синдромах.

Синдром Прадера-Вилли был выделен в самостоятельное за­болевание в 1956г. Основными клиническими проявлениями син­дрома являются мышечная гипотония, гипогонадизм, ожирение, умственная отсталость, уменьшенные размеры кистей и стоп и множественные признаки дисморфогенеза (рис.).

В настоящее время частота синдромажреди новорожденных оце­нивается примерно 1:10 000 до 1:20 000; мальчики и девочки болеют одинаково часто. Синдром Прадера-Вилли является класси­ческим примером болезней импринтинга. Гене­тически синдром гетерогенен, но большая часть случаев связана с наследованием внутрихромосом-ной делеиии критического регио­на длинного плеча хромосомы 15(15q11-q13) отцовского проис­хождения.

В клинических проявлениях можно выделить две фазы. Первая, ранняя фаза включает антеперинатальный период и первые два года жизни больного и характеризует­ся слабой подвижностью плода, низким весом при рождении (в среднем составляющим 1900 г), опасностью развития асфиксии в результате глубокой гипотонии. В неонатальном периоде отмечают­ся гипорефлексия, проблемы, связанные с кормлением (дети плохо сосут из-за слабости соса­тельного и глотательного рефлек­сов). Дети почти не совершают спонтанных движении, грубо отстают в развитии статических и локомоторных функций. В типичных случаях дети с синдромом Прадера-Вилли начинают держать голову не ранее чем в 6 месяцев, сидеть — после года, ходить — на 3-4-м году.

По достижении 1,5-2 лет проявления мышечной гипотонии смягчаются, развивается неконтролируемая полифагия: больные постоянно испытывают чувство голода, могут есть практически непрерывно. Быстро развивается ожирение, масса тела может пре­вышать норму в 2-2,5 раза. Жир откладывается преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей. У мальчиков отмечается гипоплазия полового члена и мошонки, крипторхизм (неопущение яичек в мошонку), у девочек — гипоплазия половых губ. У большинства женщин — аменорея, в 50 % случаев — гипоп­лазия матки. Из признаков дисэмбриогенеза у больных наиболее часто регистрируются долихоцефалия, гилертелоризм, эпикант, миндалевидный разрез глазных щелей, «карпий» рот, высокое нёбо, гипопигментапия и аномалии дерматоглифики.

Почти все больные с синдромом Прадера-Вилли — умствен­но отсталые, но оценки 10 могут колебаться в широком диапазоне (20-90). Часто интеллектуальные трудности представляются бо­лее выраженными, чем они есть на самом деле, из-за повышен­ной пресыщаемости и утомляемости. Если учитывать эти особен­ности при построении учебного процесса, то можно добиться зна­чительно большего прогресса в сравнении с исходно ожидаемым.

Больные, как правило, добродушны и доброжелательны, безы­нициативны, часты резкие немотивированные смены настроения. Особенности эмоциональной сферы в ряде случаев приводят к ошибочному диагнозу «аутизм», хотя артистические черты лично­сти встречаются нередко.

Продолжительность жизни больных в среднем составляет 25-30 лет. Дня взрослых больных на фоне умственной отсталости различ­ной степени тяжести характерны эмоциональная неустойчивость, шперфащя, сниженная познавательная способность и моторная активность.

Синдром Ангельмана выделен в самостоятельное заболевание в 1965 г. Первоначальное его название — синдром «счастливой кук­лы» из-за характерных клинических проявлений: приступы некон­тролируемого смеха, резкие судорожные движения рук, необыч­ная походка, хлопанье в ладоши и специфическая гримаса. Назва­ние «синдром Ангельмана» он получил в 1982 г. Его частота со­ставляет 1:20 000 новорожденных. Как и синдром Прадера-Вил­ли, он представляет собой одну из болезней импринтинга. Его возникновение у ребенка обусловлено наследованием внутрихромосомнойделеции критического региона длинного плеча хромосомы 15(q11-q13) материнского происхождения.

Основными клиническими проявлениями синдрома Ангельма­на являются задержка умственного и моторного развития, атак­сии, гипотония, гиперкинезия, немотивированный смех. Наибо­лее частые признаки дизморфогснсза при синдроме Ангельмана — микробрахицефалия, уплощенный затылок, большая нижняя че­люсть, макростомия, частое высовывание языка, редкие зубы и гапопигментация кожных покровов и волос (рис.).По мере роста ребенка более заметны становятся нарушения речевого развития, постепенно нарастает тяжесть неврологической симптоматики и умственной отсталости, которая достигает в не­которых случаях степени идиотии.

Наиболее характерными признаками синдрома Вилъямса (син­дром «лица эльфа», идиопатической гиперкальциемии) являются необычное лицо, надклапанный стеноз аорты или легочной арте­рии, повышенное содержание кальция в плазме крови.

Популяционная частота 1:10090, распределение по полу рав­номерное. Предполагаемый тип наследования аутосомно-доминантный. Для новорожденного характерны малые величины антропо­метрических показателей (например, масса тела обычно не превы­шает 2700 г), в дальнейшем развитии всегда отмечается малый рост. Из других особенностей необходимо отметить эпикант, короткий нос с открытыми вперед ноздрями, широкую верхнюю и маленькую нижнюю челюсти, макростомию, полные щеки, оттопыренные уши (рис.. У всех больных отмечает­ся интеллектуальная недостаточ­ность: чаще всего 10 в пределах 30-50 (что соответствует имбецильнос-ти), но возможны и более легкие (на уровне дебильности) случаи. Речь больных с синдромом Вильямса имеет довольно большой словарный запас,больные обычно словоохотли­вы, говорливы, но речевая продук­ция, по существу, представляет со­бой более или менее обширный на­бор речевых штампов, употребляемых часто невпопад, вне связи с ситуа­цией. Личностно дети с этим синд­ромом обычно добродушны, привет­ливы, послушны, у большинства присутствует хороший музыкальный слух. Отмечаются разнообразные неврозоподобные расстройства (стра­хи, навязчивости, энурез и т.п.).

В школьном обучении дети ме­нее успешны, чем это можно было бы предполагать исходя из их лич­ностных особенностей и уровня ин­теллекта, из-за трудностей органи­зации учебного и трудового процес­сов, повышенной утомляемости и пресыщаемости.

Синдром Корнелии де Лайте встре­чается с частотой 1:1000030000 новорожденных. Генетически син­дром, по-видимому, гетерогенен. Большинство случаев спорадиче­ские, в ряде случаев обнаружива­ются микроструктурные хромосом­ные перестройки, вовлекающие участок длинного плеча хромосо­мы 3(3q26.3).

Синдром характеризуется микро­цефалией (чаще в сочетании с бра­хицефалией), особенностями лица (сросшиеся брови, длинный фильтр, тонкая загнутая внутрь верх­няя губа, вывернутые наружу ноздри), гипертрихозом (рис. Х1.10). При рождении масса тела, как правило, в пределах 2100-3200 г, в дальнейшем отмечается отставание в росте.

Характерны особенности строения кисти: 1-й палец располо­жен проксимально, 2-й палец необычно короткий, мизинец ис­кривлен; иногда отмечается олигодактилия.

Для больных с синдромом Корнелии де Ланге характерна интеллектуальная недостаточность. Примерно в 80% всех случаев син­дрома регистрируется умеренная и тяжелая умственная отсталость 10 (30-50), но есть случаи и с более высокими показателями 10 (75-80). Часто обнаруживается склонность к агрессивным фор­мам поведения (особенно к аутоагрессии). стереотипии, иногда наблюдаются судорожные явления.Синдром Рубинштейна-Тейбихарактеризуется прогрессиру­ющей умственной отсталостью, микроцефалией, широкими кон­цевыми фалангами первых пальцев кистей и стоп, характерным лицом, отставанием в росте

 Синдром Рубинштейна-Тейби встречается с частотой 1:25 000-30000 новорожденных. Предположительно синдром наследуется аутосомно-доминантно, ген локализован в коротком плече хро­мосомы 16.

Клинически отмечается микроцефалия, брахицефалия, позднее закрытие большого родничка. Характерными особенностями лица являются выступающий лоб, низкий рост волос, приподнятые ду­гообразные брови, антимонголоидный разрез глаз, длинные рес­ницы, умеренная ретрогнатия. Кончик носа загнут книзу, во мно­гих случаях крылья носа гипоплазированът, верхняя губа тонкая. Отмечается своеобразное, напоминающее улыбку выражение лица (рис.). Иногда встречается агенсзия мозолистого тела. В стро­ении скелета выявляются такие отклонения, как лордоз, кифоз, аномалии ребер, грудины. Пороки развития встречаются и во внут­ренних органах: дефекты перегородок сердца, аплазия (односто­ронняя) почек, патология мочеточника, мочевого пузыря.

Умственная отсталость, как правило, глубокая, но известны случаи пограничного снижения интеллекта 1Q (70-80). В некото­рых случаях больные склонны к агрессивным реакциям, аутотрав-матизму, частым аффективным вспышкам. В 25% случаев встреча­ется судорожный синдром.

 

Мультифакториально обусловленная умственная отсталость

Этот вид умственной отсталости изучен в настоящее время не­достаточно. Полагают, что она наследуется на основе аддитивного (суммарного) действия многих генов (наследственная компонента или предрасположенность) и средовых факторов (ненаследствен­ная компонента), что препятствует нормальному интеллектуаль­ному развитию ребенка. Такая форма, по-видимому, встречается часто. При ней, как правило, не отмечается неврологических на­рушений, явных морфологических отклонений, интеллектуальная недостаточность по степени практически всегда легкая и неослож­ненная по структуре.

Таким образом, наследственно обусловленная умственная от­сталость разнообразна по клиническим проявлениям и генетиче­ской природе. Экзогенные факторы втрое реже, чем генетические, являются непосредственной причиной нарушений интеллектуаль­ного развития, однако они могут стать условием проявления гене­тической патологии.

 

ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Задержка психического развития (ЗПР) представляет собой клинически полиморфную форму отклонений в развитии, глав­ной чертой которых является незрелость эмоционально-волевой сферы и познавательной деятельности: основные характеристики психической деятельности детей с ЗПР определенного возраста близки характеристикам, свойственным детям более раннего, пре­дыдущего возрастного этапа развития.

Этиология ЗПР гетерогенна. Различия в этиопатогенезе ЗПР положены К.С.Лебединской в основу наиболее распространенной в настоящее время классификации. Согласно этой классификации выделяют конституциональную, соматогенную, психогенную и резидуально-органическую формы ЗПР.

Работ, специально посвященных роли генетических факторов в этиологии ЗПР, практически нет, и это не представляется удиви­тельным: наблюдающиеся при этом отклонении развития симпто­мы не носят тяжелого, грубого характера, встречаются в самых различных по спектру и степени выраженности сочетаниях и от­носятся в основном к высшим психическим функциям, механиз­мы передачи которых из поколения в поколение изучены недоста­точно.

Генетические факторы, несомненно, существенны в случае конституциональных форм ЗПР. Подтверждением этого является повторение в ряду поколений особенностей телосложения и ха­рактерных (в том числе и для ЗП Р) черт личности.

Роль наследственных факторов при соматогенной ЗПР чаще всего определяется основным соматическим заболеванием.

Наибольшую роль генетические факторы играют в этиологии ЗПР резидуально-органического генеза.

 

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ

При синдроме раннего детского аутизма (РДА) нарушается воз­можность взаимодействия ребенка с окружающим миром, и прежде всего с другими людьми. Вынужденная самоизоляция приводит к нарушению развития эмоциональной сферы, речи, когнитивных функций, психики в целом. Встречается детский аутизм достаточ­но часто, 20-25 случаев на 10000 новорожденных (с учетом лег­ких форм, по последним данным, до 40-45 на 10000), причем у мальчиков в 4-4.5 раза чаще, чем у девочек. Примерно 70% аутичных детей имеют умственную отсталость с 10 менее чем 70 и 30% с 10 менее чем 50. Несмотря на высокую частоту встречаемости умственной отсталости среди детей с аутизмом, тип когнитивного дефекта при аутизме отличается от умственной отсталости у неаутичных индивидов.

Первые признаки аутизма могут проявляться еще в грудном возрасте в виде отсутствия комплекса оживления при контакте с матерью и другими близкими. В старшем возрасте аутизм проявля­ется в «уходе в себя», в снижении или полном отсутствии контак­тов с окружающим миром. Ребенок не участвует в беседе, не отве­чает на вопросы. Характерна слабость и бедность эмоциональных реакций. Наряду с этим для больных аутизмом характерны повы­шенная чувствительность к световым, звуковым и другим раздра­жителям, постоянное чувство страха. Наблюдаются склонность к стереотипным движениям, недостаточность моторики.

Этиология РДА недостаточно ясна, но очевидно, что она гете-рогенна. Показано, что определенную роль играют органические поражения головного мозга, но о локализации нарушений гово­рить в настоящее время сложно. Чаще всего выявляются наруше­ние корково-подкорковых связей, медиобазальных отделов лоб­ных долей, межполушарного взаимодействия, гипоплазия неко­торых отделов червя мозжечка. Роль этой симптоматики в патоге­незе аутизма остается неясной, и судить о том, являются ли орга­нические нарушения причиной некоторых случаев аутизма мани­фестным фактором или осложняющим синдромом, в целом зат­руднительно.

Вместе с тем следует отметить, что в последние 10-15 лет, по наблюдениям как зарубежных, так и отечественных клиницистов, частота и выраженность знаков органического поражения голов­ного мозга при аутизме нарастает.

Возможно, что некоторую роль играют и психогенные факто­ры, но, по-видимому, они или являются лишь одним из возмож­ных манифестных влияний, или формируют невротические на­слоения как при самом аутизме, так и при вторичной аутизации у детей с другими отклонениями в развитии — при сенсорных нару­шениях, детском церебральном параличе, некоторых речевых расстройствах (алалия, открытая ринолалия, тяжелые формы заика­ния), реже при ЗПР.

Общепризнанна роль генетических факторов, и сейчас практи­чески все известные исследователи биологических основ аутизма согласны, что значительная часть случаев РДА (если не все) на­следственно обусловлена. На это указывает ряд наблюдений.

Детский аутизм часто сочетается с хромосомными болезнями: описаны случаи аутизма при нарушениях числа хромосом, доста­точно часто обнаруживается сочетание РДА с генными болезня­ми (фенилкетонурия, туберозный склероз, нейрофиброматоз и др.). Особую роль отводят синдрому ломкой Х-хромосомы: подан­ным некоторых исследователей, в среднем из 4-5 мальчиков с аутизмом один страдает синдромом ломкой Х-хромосомы (см. выше).

На роль генетических факторов в развитии аутизма указывают и результаты близнецовых исследований. Согласно этим данным, при аутизме отмечаются значительные различия в конкордантности (вероятность появления болезни или признака у одного из чле­нов близнецовой пары при условии наличия этой болезни или признака у второго) по монозиготным (генетически идентичным) и дизиготным (генетически не идентичным) близнецовым парам. Для монозиготных близнецов конкордантность составляет 90-93%, тогда как для дизиготных — 0-10%, что указывает на очень боль­шую роль наследственного фактора. Вместе с тем конкордантность у монозиготных близнецов не достигает 100%, что рассматривает­ся как указание на определенную роль экзогенных факторов и, возможно, на политенный характер наследования. Важно отметить, что исследования проводились не на контингенте специальных школ для аутичных детей, но охватывали всех близнецов Шве­ции, Норвегии, Дании, Финляндии и Исландии.

Механизм наследования заболевания неясен, но он заведомо не моногенный: многочисленные попытки «уложить» практиче­ские наблюдения в схему аутосомно-рецессивного, Х-сцепленно-го рецессивного наследования успеха не дали. Наиболее вероят­ным считается мультифакториальный механизм (т.е. генный ком­плекс обеспечивает передачу предрасположенности к развитию па­тологии, но реализуется она лишь при наличии неспецифическо­го экзогенного или эндогенного фактора). Такая точка зрения при­влекательна уже тем, что лучше других позволяет объяснить вре­менную и/или содержательную связь с разнообразными экзоген­ными факторами и исключительно большую клиническую поли-морфность синдрома РДА. Последнее особенно интересно, если принять гипотезу В.П.Эфроимсона о том. что клиническое про­явление полигенного комплекса может быть обусловлено присут­ствием хотя бы одного патологического гена, т.е. необязательно наличие всего комплекса или определенной его части. Эта же ги-потеза позволяет объяснить рост числа больных с аутизмом, не­смотря на то что сами больные не оставляют потомства.

Тонкие генетические механизмы наследования РДА мало изу­чены. В некоторых работах достаточно убедительно показана связь артистических расстройств с локализованным в коротком плече 11-й хромосомы (11р15.5) геном с-Нагvеу-га8 (НRАS), а точнее с частотой встречаемости соотношения его аллелей ВЗ/ВЗ. Авторы обращают внимание на роль ras-протеина в процессах роста не­рвных структур, механизмах нервной передачи, внутриклеточ­ного транспорта и цитоархитектоники центральной нервной си­стемы.

В серии других работ обращается внимание на возможную связь аутизма с микродупликацией гена GABRB3, локализованного в коротком плече 15-й хромосомы (15р+) и действующего, по-ви­димому, через изменение структуры белка, транспортирующего серотонин.

Таким образом, обе группы работ позволяют выделить гуанин-трифосфатзависимые системы, фактор роста нервов, холинергические системы, симпатическую систему как потенциальные зве­нья патогенеза РДА, хотя, к сожалению, дать более полную и точ­ную характеристику места и значимости этих систем в патогенезе РДА в настоящее время не представляется возможным. В то же вре­мя средства фармакологического воздействия на эти системы (в первую очередь на симпатическую систему и холинергические структуры) хорошо известны, и их использование в клинической практике можно с известной осторожностью отнести к патогене­тическим средствам лечения. Более того, внимательный анализ эффекта средств, действующих на те или иные звенья патогенети­ческой цепи, может в принципе дать новую информацию о самом патогенезе аутизма.

 

СТОЙКИЕ НАРУШЕНИЯ СЛУХА

К стойким нарушениям слуха относят глухоту и тугоухость. При глухоте из-за нарушения нейросенсорных систем (кортиева органа и/или нервного аппарата слухового анализатора) восприятие зву­чащей речи только на слух оказывается ни при каких условиях невозможным, так как не только существенно повышен порог слу­хового восприятия, но ограничен и частотный диапазон воспри­нимаемых звуков (до 3,5-4 кГц и менее). В зависимости от тяже­сти поражения при таких нарушениях могут восприниматься не­которые неречевые звуки, отдельные фонемы, знакомые слова и даже фразы, но речь в целом оказывается недоступной. Тотальная глухота (когда не воспринимаются никакие звуки) составляет не более 2-3% от всех случаев этой патологии.

При тугоухости восприятие речи на слух затруднено, но при специальных условиях (усиление звука) возможно, так как укоро­чение тон-шкалы не затрагивает речевой диапазон частот, хотя порог слухового восприятия повышен на 30-80 дБ.

Следует отметить, что если в медицине иногда говорят о «вре­менной глухоте» или «временной тугоухости», то в специальной (коррекционной) педагогике имеются в виду не преходящие, но стойкие, недоступные лечебному воздействию нарушения. Если они развиваются в детском возрасте, то это неизбежно отрицательно сказывается на речевом развитей, на формировании личности и психики в целом. Возникает состояние, включающее не только нарушение слуха, но многочисленные неврологические и психо­патологические симптомы (многие из которых доступны коррек­ции при условии своевременной и адекватной работы).

По данным отечественных авторов, около 60 % всех изолиро­ванных нарушений слуха обусловлено генетическими факторами. Наследование чаще всего носит моногенный характер, причем по аутосомно-рецессивному типу наследуется примерно 80 % случаев нейросенсорных нарушений слуха, 19% — по аутосомно-доми-нантному типу и 1% - по Х-сцепленному рецессивному типу. При значительной полиморфности аудиометрической картины в пер­вом из упомянутых случаев типично равномерное повышение по­рога слухового восприятия на 45-50 дБ в пределах всего речевого диапазона частот (рис. XI.12), во втором случае аудиограмма носит нисходящий характер (в низкочастотном участке речевого диапа­зона слуховой порог повышен на 30-35 Дб, в высокочастотной области (3-5 кГц) — до 80 и более дБ) (рис. ) и в третьем — характерно равномерное снижение до 70-80 и более дБ на протя­жении всей тоншкалы (рис. ).

Многие сходные по клиническим проявлениям стойкие нару­шения слуха генетически гетерогенны. Так, отосклероз, для ко­торого характерно развивающееся в молодом возрасте прогрес­сирующее снижение слуха в связи с ограничением подвижности стремечка, сопровождающееся шумом в ушах, иногда голово­кружением, наследуется в большинстве случаев по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, однако опи­саны и другие типы наследования.Многочисленные синдромальные формы стойких нарушений слуха Б.В.Конигсмарк и Р. Д. Гордин классифицируют по основ­ному сопутствующему признаку. Они выделили 8 основных групп, в которых стойкие нарушения слуха сочетаются с другими дефек­тами, такими, как:1) аномалии наружного уха. Одним из примеров данной группы нарушений является микротия с атрезией наружного слухового про­хода и проводящей тугоухостью (рис. ). Заболевание проявляет­ся различными деформациями или отсутствием ушной раковины; иногда обнаруживается атрезия наруж­ного слухового прохода; снижение слуха чаще по проводящему (кондуктивному) типу, редко — по нейросенcорному; тип наследования — предпо­ложительно аутосомно-рецессивный;

2) пороки развития и заболевания органов зрения. Примером может слу­жить синдром Ушера, встречающийся у 2,5% глухих (врожденная нейросенсорная глухота и пигментный ретинит). Типичны врожденная нейросенсорная патология слуха, отсутствие вестибу­лярных реакций и медленно прогрес­сирующий пигментный ретинит с на­чалом на 1-2-м десятилетии жизни. Из других глазных симлтомов наблю­даются катаракта, дегенерация сетчат­ки, иногда глаукома. В четверти слу­чаев — умственная отсталость, иног­да шизофрения. Наследуется аутосомно-рецессивно;

3) пороки развития скелета и болезни соединительной ткани. Среди этой группы стойких нару­шений слуха можно выделить два характерньи заболевания: черепно-лицевой дизостоз, или синдром Крузона, и нижнечелюстно-лицевой дизостоз, или синдром Тричера-Коллинза. Основными прояв­лениями синдрома Крузона явля­ются деформации черепа (брахице­фалия, оксицефалия), экзофтальм, мелкие орбиты, гипоплазия верх­ней челюсти (рис. ). Наблюда­ются также гипертелоризм, расхо­дящееся косоглазие, нистагм, клю­вовидный нос, иногда расщелина твердого нёба или язычка, двусто­ронняя атрезия наружного слухо­вого прохода, различные степени снижения слуха, интеллекта, зре­ния. Тип наследования — аутосомно-доминантный.

Основными клиническими про­явлениями синдрома Тричера — Коллинза являются двусторонняя гипоплазия скуловых костей и орбит, колобома нижних век, ан­тимонголоидный разрез глазных щелей, отсутствие ресниц на ниж­нем веке, аномалии ушных раковин, проводящая глухота, гипоп­лазия нижней челюсти (рис. ). Тип наследования — аутосомно-доминантный;4) патология функции почек. Примером может служить наслед­ственный нефрит с глухотой, или синдром Альпорта. Заболевание проявляется различными нарушениями функции почек (гемату­рия, протеинурия и др.), переходящими часто в почечную недо­статочность. В 50%случаев отмечаются нейросенсорные расстрой­ства слуха, начинающиеся с первых лет жизни. У 15% больных выявляется катаракта или другие аномалии глаз. Предполагается генетическая гетерогенность синдрома (6 форм с различными кли­ническими особенностями и неодинаковыми типами наследова­ния - аутосомно-доминан-тным, Х-сцепленным рецессивным, аутосомно-рецессивным). Синдром Алыторта встречается у 1% де­тей с врожденными нарушениями слуха;

5)  эндокринная патология. К этой группе заболеваний отнесе­ны устойчивые сочетания наличия зоба с нейросенсорной глухо­той. Заболевание носит название синдрома Пендреда, который встре­чается у 10% больных с врожденной глухотой. Для заболевания характерна врожденная нейросенсорная глухота. С 5-8-летнего воз­раста отмечается увеличение щитовидной железы за счет развития диффузного зоба. В некоторых случаях наблюдается умственная от­сталость. Наследуется аутосомно-рецессивно;

6)  патология нервной системы, например, синдром атаксии, гипогонадизма, умственной отсталости и нейросенсорная глухо­та, носящий наименование синдрома Ричардса-Рандля. Для боль­ных характерны задержка моторного развития, атаксия, недораз­витие вторичных половых признаков, деформации стоп, когтеобразная деформация кисти, кифосколиоз, атрофия мышц, умствен­ная отсталость. Глухота носит прогрессирующий характер. Тип на­следования синдрома — аутосомно-рецессивный;

7) патология сердечно-сосудистой системы. У 1,5%детей с врож­денной глухотой выявляется синдром Жервелла и Ланге-Нильсена. Для синдрома характерны двусторонняя нейросенсорная глухота, приступы потери сознания, связанные с физической нагрузкой или нервным перевозбуждением. На ЭКГ отмечаются признаки нарушения сердечной проводимости. Более половины больных по­гибают до 14 лет при явлениях сердечной аритмии. Наследуется аутосомно-рецессивно;

8) поражение кожных покровов и нарушение пигментации. При­мером сочетания нейросенсорной глухоты и поражения кожи мо­жет служить синдром множественных лентиго (рис. ). Помимо этих признаков у больных отмечается отставание в росте, гипер­телоризм, аномалии половых органов (крипторхизм, гипоспадия, гипогонадизм), стеноз легочной артерии. Тип наследования ауто-сомно-доминантный с высокой пенетрантностью. Другим приме­ром является синдром Ваарденбурга, частота которого составляет 1 случай на 4000 новорожденных. Типичные проявления синдрома: частичный альбинизм, белая прядь волос, телекант, широкая вы­ступающая переносина, сросшиеся брови, гетерохрония радуж­ки, пятна депигментации на коже (рис. XI.19). Вследствие гипоп­лазии кортиева органа развивается нейросенсорная глухота или тяжелая тугоухость. Наследуется синдром Ваарденбургааутосом-но-доминантно с неполной пенетрантностью.

 СТОЙКИЕ НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ

К стойким нарушениям зрения относят слепоту и слабовидение. Слепыми (незрячими) считаются лица с такими нарушения­ми зрения, при которых зрительные ощущения или полностью отсутствуют, или имеется светоощущение или остаточное зрение (до 0,04 на лучше видящем глазу с коррекцией очками), а также лица с сужением поля зрения (до 10—15%) с остротой зрения до 0,08.При слабовидении острота зрения на лучше видящем глазу со­ставляет от 0,5 до 0,2 с коррекцией обычными очками. Кроме сни­женной остроты зрения, у слабовидящих могут быть отклонения в цветоощущении, периферическом и бинокулярном зрении.

Раннее развитие слепоты или слабовидения вызывает отклоне­ния в двигательной сфере, в нервно-психическом развитии. Мно­гие из этих отклонений достаточно хорошо поддаются коррекционным воздействиям.

По данным отечественных авторов, у 84,5% учащихся школ для слепых и слабовидящих детей нарушения носят врожденный и, чаше, наследственный характер. Считается, что генетически обусловленные нарушения зрения состав­ляют от 60 до 80%всех случаев этой патологии, причем на долю аутосом-но-рецессивных форм приходится до 80—90% случаев.

Нередко стойкая офтальмологи­ческая патология является компонен­том наследственных синдромов (при­мерно 16% случаев наследственной слепоты и слабовидения). Так, напри­мер, различные нарушения зрения и аномалии глаз встречаются при син­дроме Ригера. Основные проявления синдрома — голубьте склеры, ани-ридия, глаукома, микро- или мегалокорнеа, различные нарушения ра­дужки, помутнение роговицы, ката­ракта, косоглазие. Отмечаются ши­рокая переносица, широко постав­ленные глаза, вывернутая нижняя губа, деформация ушных раковин. Характерна также коническая фор­ма передних зубов и олигодонтия. Тип наследования аутосомно-доминантный.

При синдроме Алъстрена на пер­вом году жизни появляется нистагм, развиваются воспаление сетчатки и светобоязнь. Наблюдается прогресси-руюшее снижение центрального и периферического зрения, примерно к 7 годам приводящее к слепоте. Для больных характерно прогрессирую­щее снижение слуха. С раннего дет­ства отмечается ожирение (рис. Х1.20).

После пубертатного периода появ­ляются признаки инсулмннезависи-мого сахарного диабета и нефропатии, приводящей к почечной недостаточности. Половое развитие внешне нормальное, но при био­псии яичек обнаруживается аплазия герминативных клеток и склероз се­менных канальцев. Интеллект обыч­но сохранен. Тип наследования — аутосомно-реиессивный.

Ведущим клиническим проявле­нием синдрома Ленца является, как правило, односторонняя микро-фтальмия или анофтальмия (рис. ). Кроме того, характерны ано­малии кисти (синдактилия, удвое­ние больших пальцев и др.), уме­ренная микроцефалия, деформиро­ванные, оттопыренные, низко по­саженные ушные раковины. Боль­ные астенического телосложения, с узкими плечами и бедрами. Встречаются пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, почек. От­мечаются также нарушения прикуса и частичная адонтия. Умствен­ное недоразвитие незначительное. Наследуется синдром Ленца X-сцепленно рецессивно. У гетерозиготных носительниц возможны легкие проявления болезни (аномалии кисти, узкое лицо, анома­лии зубов и др.).

Катаракты врожденные объединены на основе ведущего при­знака — помутнения хрусталика. Клиническая картина зависит от интенсивности и локализации помутнения в хрусталике. Около 25% случаев врожденных катаракт составляет полная ядерная катарак­та, приводящая к снижению остро-ты зрения, иногда значитель­ному. Часто приводит к инвалидизации по зрению слоистая ката­ракта. Она составляет до 40% всех случаев, поражает, как прави­ло, оба глаза, развивается, медленно прогрессируя. Врожденные катаракты со снижением зрения в 30% случаев сопровождаются косоглазием и нистагмом. В 25% случаев односторонняя и в 11% случаев двусторонняя катаракта сочетается с микрофтальмом. На­следуются врожденные катаракты аутосомно-доминантно, ауто-сомно-рецессивно, Х-сцепленно рецессивно.

Нарушения зрения отмечаются также при описанных выше син­дромах Ушера, Алыторта, Марфана, Крузона и многих других, а также при различных наследственно обусловленных нарушениях обмена веществ.