Принципы и задачи восстановительного обучения

Восстановительное обучение проводится со взрослыми боль­ными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и яв­ляется важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создано достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патоге­неза и диагностики нарушений ВПФ На этой базе осуществ­лены многочисленные исследования, обобщающие научно-ис­следовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э С Бейн, Л С. Цветкова, М.К. Бурлакова, В М Шкловский, Т.Г. Визель и др.).

Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга — способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых расторма­живающих методов работы. В основном они используются в ини­циальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, актив­ности, о координированности протекания нервных процессов).

Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа ре­ализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различ­ные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополни­тельными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и так­тильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.

Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упро­ченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного го­ворения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.

Поскольку у большей части больных афазия сочетается с на­рушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значи­тельный по объему раздел восстановительного обучения. Одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключе­ния неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости оттого, каково сочетание вер­бальных и невербальных компонентов синдрома

Работа по восстановлению сложных видов речевой деятель­ности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развер­нутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и тп ) носит преимущественнопроизвольный характер, однако не за счет перестройки способа действия, а за счет того, что их ус­воение естественным путем было в той или иной степени произ­вольным, т.е. происходило под контролем сознания. По сущест­ву, здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.

Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века нев­ролог К. Монаков (Monacov). На основании клинических наблюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, кото­рые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной тактики лечения, но и для выбора адекватных методов восстанови­тельной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных по­ложений.

Восстановление речи у больных с афазией проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать особыми знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихо­логии Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе так и на практике.

Восстановительное обучение проводится по специальной за­ранее разработанной программе, которая должна включать оп­ределенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.

Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Правильная организация восстановительного обучения тре­бует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.

Важным моментом в организации и прогнозировании резуль­татов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной — потен­циальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестан­дартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций мо­жет реализовываться правым полушарием. Идентичный по раз­мерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и ко­нечный результат восстановления при прочих равных с больны­ми-правшами условиями — лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными.

В следующих главах учебника дается описание различных на­рушений ВПФ у детей и взрослых, включая речевую. Каждое из нарушений рассматривается с точки зрения его этиологии, кли­ники и патогенеза и основных направлений коррекционно-восстановительной работы.