1. Пальпация почек у большинства людей обычно затруднена. Почки пальпируются при изменении их положения или размера, например при опущении (в вертикальном положении), наличии крупной опухоли, блуждающей почке. При пальпации почек, как и при пальпации других органов, пациент должен лежать на ровной удобной поверхности, руки желательно скрестить на груди. Врач садится справа от больного, для приближения почки к пальпирующей руке подкладывает ладонь левой руки под поясницу, а ладонь правой руки кладет на живот снаружи от латерального края прямой мышцы живота перпендикулярно реберной дуге. На выдохе почка опускается, и можно прощупать ее нижний край. Оценивают величину, болезненность при пальпации, гладкость или бугристость поверхности, форму, смещаемость. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме).
Перкуссия почек
Диагностически важным является симптом поколачивания, заключающийся в поколачивании области проекции почек. Положительным симптомом считается появление боли при поколачивании. Этот симптом положителен при почечнокаменной болезни, паранефрите.
2. Ларинго–трахеальное дыхание по звучанию напоминает букву X. Звуковые колебания ларинго-трахеального дыхания возникают в результате прохождения воздушного потока через узкую голосовую щель во время вдоха и выдоха, что сопровождается образованием вихревых потоков воздуха ниже (на вдохе) и выше голосовой щели (на выдохе). Так как голосовая щель на выдохе уже, чем на вдохе, звук, образующийся на выдохе, громче, чем на вдохе. Поэтому при ларинго–трахеальном дыхании слышен не только вдох, но и выдох, который может быть более громким и продолжительным, чем вдох.
Звуковые колебания, возникающие при прохождении воздуха через голосовую щель, распространяются по столбу воздуха и стенкам трахеи и бронхов на легочную ткань, но выслушиваются только над гортанью и трахеей, то есть в области грудины на уровне 3–4-го ребер спереди и сзади на уровне остистых отростков 3–4-го позвонков. В зонах аускультации легочной ткани звуковые колебания ларинго–трахеального дыхания не выслушиваются, так как гасятся звуковыми колебаниями везикулярного дыхания, которые образуются в процессе дыхания в самой легочной ткани.
При отсутствии альвеолярной вентиляции над легкими может выслушиваться патологическое бронхиальное дыхание, которое появляется в области безвоздушной легочной ткани и над полостью при условии сохранения проходимости дренирующего бронха, что наблюдается при:
– воспалительной инфильтрации легочной ткани с полной утратой ее воздушности вследствие заполнения альвеол экссудатом,
– компрессионном ателектазе легких,
– полостном синдроме (вследствие уменьшения объема легочной ткани в зоне аускультации и усиления звуковых колебаний ларинго–трахеального дыхания в результате резонанса полости)
Отсутствие альвеолярной вентиляции наблюдается также при альвеолярном отёке лёгких и обтурационном ателектазе, но это не сопровождается появлением бронхиального дыхания, так как при этом нарушается одно из основных условий появления патологического бронхиального дыхания – сохранение проходимости дренирующего бронха. При альвеолярном отеке легких отечная жидкость заполняет альвеолы и бронхи, при полном обтурационном ателектазе – дренирующий бронх обтурируется опухолью или инородным телом.
Одним из условий появления бронхиального дыхания, наряду с вышеперечисленными, является улучшение проведения ларинго–трахеального дыхания на поверхность грудной клетки вследствие:
– уплотнения легочной ткани при воспалительной инфильтрации легких и перифокально вокруг полости (плотная ткань лучше проводит звуковые колебания),
– прямого и широкого сообщения полости с бронхом.
При патологии органов дыхания возможны количественные и качественные изменения патологического бронхиального дыхания. Количественные связаны с изменением звучности (интенсивности) бронхиального дыхания, качественные – с изменением его тембра.
По звучности бронхиальное дыхание может быть громким и тихим (усиленным или ослабленным). Интенсивность бронхиального дыхания зависит от степени уплотнения легочной ткани, объема уплотненной безвоздушной ткани, глубины залегания очага уплотнения, объема воздушной полости, диаметра бронха, дренирующего полость, и глубины залегания полости.
Усиленное бронхиальное дыхание выявляется при воспалительной инфильтрации легких, причем чем больше объем безвоздушной легочной ткани и чем ближе плотная ткань располагается к поверхности грудной клетки, тем больше его звучность. Очень четко бронхиальное дыхание выслушивается при долевой, слабее при полисегментарной пневмонии, занимающей только Часть доли легкого и более удаленной от поверхности грудной клетки.
При компрессионном ателектазе бронхиальное дыхание тихое, доносится как бы издалека. Это связано с тем, что большое количество жидкости, скапливающейся в плевральной полости, поджимает безвоздушную легочную ткань к корню легкого (большая глубина залегания сдавленной легочной ткани), и с тем, что между грудной стенкой и легочной тканью находится слой жидкости. Звуковые колебания доносятся как бы издалека, при лом они частично гасятся жидкостью, содержащейся в плевральной полости.
По тембру выделяют дополнительные варианты бронхиального о дыхания: амфорическое и металлическое.
Амфорическое дыхание (амфора – кувшин) выслушивается полостью, сообщающейся с бронхом, отличается музыкальным оттенком, появление которого обусловлено наличием высоких обертонов в звуковых колебаниях (резонанс полости).
При напряженном пневмотораксе бронхиальное дыхание приобретает металлический оттенок. Металлическое бронхиальное дыхание – более высокое и звучное, напоминает звук от удара по металлическому предмету.
3. … с заболеванием органов кроветворения…
Жалобы:
Значительная часть гематологических больных предъявляет жалобы общего характера: на слабость, головокружение, утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиение, одышку при физической нагрузке.
- лихорадка
- болями в костях
- Повышенная кровоточивость
- Ощущение распирания и болей в правом и левом подреберьях
Особенности объективного обследования
При осмотре больных следует тщательно оценить состояние кожи и слизистых оболочек: цвет — бледность (анемия), ее оттенки (желтоватый при гемолизе); гиперемия (полнокровие) с вишневым оттенком при эритремии. Отмечаются все геморрагические явления: петехии, пурпура, экхимозы, гематомы.
Обязательна оценка трофических изменений кожи и придатков, целый ряд заболеваний крови сопровождается сухостью кожи, выпадением и ранним поседением волос, трещинами в углах рта. Осмотр ротовой полости выявляет изменения языка, язвенно-некротические стоматиты, фарингиты.
Особое внимание следует уделять пальпации лимфатических узлов, которая требует навыка и правильной оценки полученных данных.
При исследовании органов брюшной полости часто диагностируется гепато- и спленомегалия.
Пальпация селезенки должна производиться в положении больного лежа на спине и на правом боку.
В первом случае селезенка легко прощупывается, если она имеет значительные размеры.
Геморрагический синдром
Следующие причины геморрагического синдрома.
1 группа — это состояния, при которых геморрагический синдром связан с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза (например, тромбоцитопеническая пурпура). Клинические проявления кровотечения петехиальные и пурпурные, могут быть кровотечения из слизистых оболочек, маточные, желудочные, носовые, из мочеиспускательных путей, кровоизлияния во внутренние органы. Положительна проба Кончаловского, тромбоцитопения менее 60 тысяч, увеличение времени кровотечения при отсутствии изменения других факторов свертывания.
2 группа — это геморрагический синдром, который связан с нарушением факторов свертывания (например, гемофилия). При этом клинически геморрагии проявляются достаточно обширными кровоизлияниями (гемартроз, кровотечения из слизистых оболочек). Отрицательные пробы на приницаемость капилляров.
3 группа — это состояния, при которых причиной геморрагии являются васкулиты (например, авитаминоз С, болезнь Шейнлейна- Генноха). Признаки: геморрагическая сыпь, петехии с изменением кожи, всегда положительный симптом Кончаловского, нормальные показатели свертывающей системы.
Амемии — состояния, характеризующиеся снижением уровня гемоглобина менее 120 г/л для женщин, 130 г/л для мужчин и уменьшением количества эритроцитов менее 4 млн. для женщин и 4,5 млн. для мужчин в исследуемом объеме крови.
Существует несколько подходов к классификации анемий. Наиболее распространена патогенетическая классификация М.П. Кончаловского, согласно которой выделяются три основные группы анемий.
1. Анемии вследствие кровопотери. Постгеморрагические острые и хронические.
2. Анемии вследствие нарушения гемопоэза (железодефицитные, сидероахрестические, В12-дефицитные, фолиеводефицитные, апластические).
3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения. Гемолитические.
Постгеморрагические анемии
Малокровие вследствие острой кровопотери в течение короткого срока.
Клинически на первый план выходят явления острой сосудистой недостаточности вследствие резкого опустошения сосудистого русла (гиповолемии) — это сердцебиение, одышка, ортостатический коллапс). Наблюдается снижение диуреза соответственно степени кровопотери. Уровень гемоглобина и количество эритроцитов не являются надежным критерием степени кровопотери. В первые минуты содержание Нb из-за уменьшения ОЦК может быть даже высоким. При поступлении тканевой жидкости в сосудистое русло эти показатели снижаются даже при прекращении кровотечения. Цветовой показатель нормален. На вторые сутки увеличивается количество ретикулоцитов, достигающее максимума на 4 - 7 день, т. е. анемия является гиперрегенераторной.
Железодефицитные анемии
Клиническая картина складывается из двух синдромов:
1. Общеанемического, свойственного всем анемиям (одышка, слабость, головокружение, сердцебиение).
2. Сидеропенического, свойственного только ЖДА. Это изменение кожи и ее придатков; сухость и восковая бледность, ангулярный стоматит, выпадение, поседение волос, сечение кончиков волос; изменение ногтей; ухудшение состояния зубов; может происходить атрофия слизистой ротовой полости; изменения мышечного аппарата в виде мышечной слабости, дисфагии, слабости сфинктеров; извращение вкуса; развивается пристрастие к необычным запахам.
