Ринолалия (от греч. rhinos — нос, lalia — речь) — нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.
Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного (от лат. nasus — нос) тембра голоса.
При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы.
При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой.
Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки.
Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.
Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном в, самое сильное — при с, обычно в 6—7 раз сильнее, чем при а.
При нормальном произнесении назальных звуков м, м, н, н воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.
В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии.
Закрытая ринолалия
Характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время произношения звуков речи. Речевой выдох направлен только через рот при всех звуках.
Особенно сильно страдают носовые звуки: м,мь,н,нь. Носовой резонанс отсутствует, поэтому носовые звуки звучат как ротовые:мзаменяется наб,нзаменяется над,мь- набь,нь- надь. (В норме в процессе артикуляции этих звуков носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает в носовую полость.) Такая замена звуков сильно карежит понятийный аппарат речи. Бывает частичное закрытие прохода воздушной струи через нос. В этом случае звукм звучит как сочетание звуковмб, а звукн- какнд.
При данной форме ринолалии резко страдает произношение и гласных звуков, они смазаны, имеют мертвый неестественный оттенок.
Основные причины: 1) органические изменения в носовом пространстве, закрывающие проход воздушной струи в носовую полость;
2) функциональные расстройства мягкого неба, небной занавески, небно-глоточного клапана, который пропускает воздух в носовую полость.
В соответствии с классификацией причин закрытая ринолалия подразделяется на органическую и функциональную.
Органическая закрытая ринолалия возникает вследствие анатомических изменений в носовой или носоглоточной полости. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство, устранение причины непроходимости носовой полости. Как правило, с устранением этих причин носовое дыхание нормализуется и дефект исчезает. Если же улучшения речи не происходит, то в дальнейшем проводят те же логопедические упражнения, что и при функциональном нарушении.
При функциональная закрытой ринолалии каких-либо органических повреждений в носовой или носоглоточной полости не отмечается. Наблюдается повышенная функция мягкого неба, оно всегда приподнято и преграждает путь воздушной струе в носовую полость, воздушная струя идет через рот. При функциональной закрытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической ринолалии. Чаще всего это нарушение возникает у детей с невротическими расстройствами. Причина заключается в поражении центральной нервной системы, а не самого мягкого неба. Встречается часто, но не всегда правильно распознается. В некоторых случаях функциональная закрытая ринолалия сохраняется как привычная после удаления аденоидов.
Коррекционная работа по устранению функциональной закрытой ринолалии включает те же направления, что и при органической закрытой ринолалии, но, учитывая, что в данном случае нарушение носит центральный характер, в некоторых случаях логопедическое воздействие является недостаточным, и требуется консультация врача-невролога.
В зависимости от локализации поражения анатомических структур - полости носа или полости носоглотки - М.Зееман подразделяет органическую закрытую ринолалию на два вида: переднюю закрытую ринолалию и заднюю закрытую ринолалию:
|
Передняя закрытая ринолалия |
Задняя закрытая ринолалия |
|
Причины: хронический насморк, приводящий к гипертрофии слизистой носа, разращения в носовой полости (полипы, опухоли), искривление носовой перегородки |
Возникает при уменьшении носоглоточной полости. Причины: разращения в носоглотке (большие аденоидные разращения, фибромы, носоглоточные полипы, опухоли носоглотки) |
Открытая ринолалия
Это более распространенное речевое нарушение, чем закрытая ринолалия. Причина - нарушение преграды между ротовой и носовой полостями. Воздушная струя слабая, во время речи проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего изменяется тембр всех звуков, возникает носовой резонанс при их произнесении. При этом носовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком - гиперназализацией.
Формы открытой ринолалии
Органическая открытая ринолалия- может быть врожденная (следствие врожденных расщелин верхней губы, твердого и мягкого неба) и приобретенная (следствие травм, параличей, парезов, рубцов, опухолей).
Функциональная открытая ринолалия- дефект речи обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба, его гипофункцией без явных признаков органического повреждения, недостаточным подъемом при фонации (при частых заболеваниях носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), а также обусловлен нарушением контроля собственной речи при сниженном слухе или при подражании назальной речи. Функциональная открытая ринолалия встречается реже, чем органическая открытая ринолалия. Чаще всего она встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом.
Смешанная ринолалия
Возникает при комбинации факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию. Характер проявления речевого расстройства зависит от преимущественного нарушения.
Смешанная ринолалия обусловливается утечкой воздуха через нос при патологически уменьшенном носовом резонансе, в результате чего страдает артикуляционная и акустическая характеристика всех речевых звуков, значительно искажается тембр голоса.
обследование детей с ринолалией
На важность комплексного изучения детей с анатомическими дефектами неба указывают многие исследователи (Чиркина Г.В., Волосовец Т.В. и др.). Выявить структуру дефекта и поставить правильный диагноз можно лишь при тесном сотрудничестве челюстно-лицевых хирургов, ортодонтов, стоматологов, педиатров, логопедов, психологов, невропатологов, психиатров.
Используются различные методы исследования:
1.изучение медицинской и педагогической документации,
2. педагогическое наблюдение за детьми в условиях свободного общения и на специальных занятиях,
3. беседы с врачами, родителями, детьми, объективные методы исследования, рентгенография и т.д.
В процессе выявления и последующего преодоления любого речевого нарушения необходимо соблюдать основополагающие принципы логопедии. При обследовании детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба наиболее актуальными являются следующие: принцип комплексности, принцип системного подхода, принцип индивидуального подхода, принцип учета ведущей деятельности возраста.
Медико-психолого-педагогическая диагностика включает изучение данных анамнеза, логопедического и психолого-педагогического статуса. Исследование ребенка начинается с беседы с родителями и изучения медицинской и психолого-педагогической документации.
Сбор анамнестических данных и изучение документации.Отмечается наследственность; особенности протекания пренатального, натального, постнатального периодов; тип и вид расщелины; сроки оперативного вмешательства; небно-глоточное смыкание; аномалии в строении и нарушения функции органов артикуляции; голосовая и дыхательная функции; общее соматическое состояние; раннее физическое и речевое развитие; состояние моторной функции: общая моторика, мелкая моторика пальцев рук, артикуляционная моторика; состояние физического слуха; состояние интеллекта; роль социальных факторов, микросоциальное окружение; длительность пребывания в стационаре; дефекты воспитания; занимался ли с логопедом, где, в течение какого времени, есть ли положительная динамика; заключения специалистов.
Логопедическое обследование.Логопед должен уметь определить, какие компоненты речевой системы страдают, какова степень тяжести нарушения, что первично в структуре дефекта, а что вторично. Успешное решение задач коррекционного обучения во многом зависит от того, насколько правильно и своевременно было определено речевое нарушение, от степени его тяжести и начала коррекционных занятий.
Логопедическое обследование включает следующее: обследование состояния артикуляционного аппарата (строение и функции), выявление патологической активности лицевой и мимической мускулатуры, обследование состояния дыхательной функции, состояния голосовой функции, обследование звукопроизношения, просодической стороны речи, состояния фонематического восприятия и способности к фонематическому анализу (звуко-слоговой и звуко-буквенный анализ), обследование лексико-грамматического строя речи, слоговой структуры слов, сформированности навыка словообразования, обследование состояния монологической речи.
Схема обследования дыхания у детей
с открытой органической ринолалией
- тип физиологического дыхания (верхне-ключичное, ключично-грудное, диафрагмально-реберное);
- частота дыхания (учащенное, норма);
- ритмичность дыхания (аритмичное, норма);
- носовое дыхание (норма, затруднено, отсутствует);
- ротовой выдох (сформирован/не сформирован);
- направленная воздушная струя (сформирована/не сформирована);
- речевое дыхание (выдох при фонации): носовое, ротовое, смешанное;
- глубина, длительность и направленность речевого выдоха (ротового выдоха при фонации).
Схема обследования качеств голоса у детей
с открытой органической ринолалией
- сила голоса (чрезмерно громкий, тихий, слабый, истощающийся)
- высота голоса (умение изменять голос по высоте, возможность голосовых модуляций): модулированный, не модулированный;
- тембр голоса (степень назализации - гиперназализация, сильная, умеренная, отсутствует; яркость, звонкость, глухость голоса, наличие осиплости или охриплости голоса, напряженности фонации).
Особенности голосовой функции выявляются в ходе обследования и беседы с детьми.
Обследование состояния звукопроизношения
На данном этапе основной целью является оценка сформированности звукопроизносительной стороны речи у ребенка. Обследование начинается с проверки изолированного произнесения звуков, затем предлагают произнести слова и фразы, содержащие определенные звуки, отраженно за логопедом. При составлении проверочных фраз рекомендуется использовать слова простой слоговой структуры. В последнюю очередь проверяется произнесение звуков в спонтанной речи. Исследование наиболее целесообразно осуществлять в игровой форме.
Обследование просодической стороны речи
Важно обратить внимание на мелодико-интонационную выразительность, соблюдение темпо-ритмической организации речи, выраженность эмоциональных оттенков, расстановку пауз, логических ударений, громкость, разборчивость речи в целом. Исследование проводится на материале стихотворений, сказок, поговорок.
Обследование состояния фонематического восприятия
и способности к фонематическому анализу
Исследование проводится в трех направлениях: дифференциация изолированных звуков, на уровне слогов и на уровне слова. Для того чтобы трудности проговаривания не влияли на качество дифференциации, необходимо предлагать задания, исключающие артикулирование.
Обследуя ребенка, также важно определить, является ли выделяемое нарушение самостоятельным дефектом или ринолалия осложняется фонетико-фонематическим недоразвитием речи, общим недоразвитием речи, дисграфией и дислексией.
Психолого-педагогическое обследование включает обследование психологической базы речи, выявление особенностей психического развития детей, ведущей деятельности (особенности игровой деятельности детей), изучение уровня сенсорного развития, состояния общей и мелкой моторики. Исследование может проводиться совместно психологом и другими педагогами, работающими с детьми данной категории.
Коррекция при обучении тех детей с ринолалией, которые имеют только фонетические нарушения, проводится следующим образом.
1. Активация работы артикуляционного аппарата. При этом используются различные приемы, обусловленные состоянием периферического артикуляционного аппарата и врожденной патологией.
2. Образование артикуляционных звуков.
3. Дифференциация звуков для предотвращения в дальнейшем нарушения звукового анализа.
4. Уменьшение назального звучания голоса.
5. Устранение нарушений просодической стороны речи.
6. Доведение до автоматизма усвоенных навыков при свободной речи.
Все вышеперечисленное учитывается при работе с детьми с нарушенным фонетико-фонематическим развитием, а также проводятся систематические занятия по нормализации фонематического восприятия, созданию морфологических обобщений и устранению дисграфии.
Логопедическая помощь детям, имеющим общее недоразвитие речи, заключается в развитии у пациентов полноценной фонетики, фонематических представлений, формировании морфологических и синтаксических ассоциаций и обобщений, связной разговорной речи.
Эти методики используются в специализированных школах для детей с тяжелыми дефектами речи.
Отечественными логопедами разработан ряд приемов для устранения ринолалии. Это методики А. Г. Ипполитовой, З. А. Репина, И. И. Ермакова, Г. В. Чиркина, Т. В. Волосовец.
1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.
2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.
3. Дифференциация короткого и длительного носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.
4. Формирование мягких звуков.
По методике Л. И. Вансовской устранение назальности звучания начинается не с гласного [а], как обычно, а с передних гласных [и], [э], так как с помощью этих звуков выдыхаемый поток воздуха можно сфокусировать в переднем отделе полости рта и направить движение языка к нижним резцам. При соприкосновении языка с нижними резцами кинестетическая четкость усилена, активизируется движение глоточных стенок и мягкого нёба при произнесении звука [и]. Ребенок должен произносить требуемые звуки негромко, челюсть при этом немного выдается вперед, необходима полуулыбка и усиление работы мускулатуры глотки и мягкого нёба. После того как гласные утратят назальное звучание, проводится работа над сонорными согласными [р], [л], после этого — над щелевыми и смычными согласными.
Большое значение при выборе и усовершенствовании коррекционных методик имеет рентгенографическое обследование. С его помощью можно прогнозировать успешность проведения логопедических мероприятий и восстановления функций нёба. При помощи рентгенограмм выявлена зависимость эффекта логопедической помощи от подвижности мягкого нёба и задней глоточной стенки; от расстояния между задними отделами глотки и мягким нёбом; от ширины средней части полости глотки.
Для взрослых пациентов можно использовать методику С. Л. Таптаповой. При этом рекомендовано произношение гласных звуков в режиме молчания (проговаривание про себя). Это устраняет излишнюю мимику и помогает началу произношения без назального оттенка. В этой методике используются также вокальные упражнения.
Методика И. И. Ермаковой. Она заключается в последовательной коррекции произношения звуков и голоса. Ермакова выявила возрастные особенности функциональных нарушений голосообразования у детей, имеющих врожденные расщелины. Для них усовершенствованы ортофонические упражнения. Большое внимание обращено на послеоперационный этап. При этом разработаны приемы для увеличения подвижности мягкого нёба, которое может укорачиваться после операционного лечения.
Для устранения звуковых речевых нарушений требуется тщательное логопедическое обследование ребенка.
Во время обследования выявляются следующие дефекты и деформации: нёбно-глоточная недостаточность, ее выраженность; размеры (длина) мягкого нёба, рубцы на твердом и мягком нёбе; характер соприкосновения с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); аномалии зубов, челюстей, альвеолярных отростков; специфика деятельности артикуляционного аппарата; наличие дополнительной компенсаторной мимики.
Эффективность логопедической помощи тесно связана с анатомическими и функциональными особенностями аппарата речи. Кроме того, очень важна правильная оценка психофизического, психоэмоционального статуса ребенка, его личностных особенностей.
Система коррекции речи детей с ринолалией содержит несколько разделов:
1) работа над подвижностью мягкого нёба;
2) устранение назальности;
3) постановка звуков и работа над правильным фонематическим восприятием.
Содержание первого раздела изменяется в зависимости от того, проводилась хирургическая коррекция или нет. Если проводилось оперативное лечение, то необходим ряд лечебных мероприятий по размягчению и рассасыванию послеоперационного рубца, чтобы эластичность нёба не утратилась. Для этой цели применяется специальный вид массажа — зондом для звука с. Его осторожными касаниями передвигают в переднезаднем направлении и обратно по твердому нёбу. Также используют прием поглаживания и растирания области между мягким и твердым небом в поперечном направлении. Этот прием вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры глотки и мягкого нёба. Следующий прием — массаж при звуке а в виде легкого надавливания на мягкое небо.
Эффективно также пальцевое воздействие точечными и толчкообразными движениями. Продолжительность процедуры массажа — 1,5–2 мин. За это время должно производиться 40–60 быстрых движений по нёбу. Массаж проводится дважды в день перед приемом пищи (за 1,5–2 ч) или после с таким же промежутком, Длительность курса массажа — от 6 до 12 месяцев. Очень важным моментом в послеоперационном периоде являются мероприятия по активизации мягкого нёба. С этой целью используются следующие комплексы упражнений.
Гимнастика для нёба
1. Проглатывание небольших количеств воды. При этом мягкое небо занимает наиболее высокое положение. Глотки, следующие один за другим, удерживают высокое стояние нёба в течение некоторого времени. Для младших детей используют пипетку и капают воду на язык. Старшим детям предлагается поливать на язык из пузырька или из маленькой чашки.
2. Зевание с открытым ртом, имитирование зевания.
3. Легкое покашливание. При этом интенсивно сокращается мускулатура валика Пассавана. Он может иметь размер 4–5 мм и в таком состоянии компенсировать нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании носовая и ротовая полость полностью смыкаются. Ребенок может почувствовать эти движения, если приложит ладонь и пальцы к подбородочной области.
На одном выдохе рекомендуется делать 2–3 или более произвольных покашливаний.
Смыкание нёба и задней стенки глотки в это время сохраняется, воздушная струя при этом выходит из полости рта. На начальных этапах покашливание лучше производить с высунутым языком.
Затем — покашливание с остановками, при которых ребенок должен стараться удержать смыкание нёба и задней стенки глотки. Со временем ребенок приобретает умение активно поднимать небо и выдыхать через рот.
Гласные звуки рекомендовано произносить четко, акцентированно (на твердой атаке), при высоком тембре голоса.
Это увеличивает резонирование в полости рта и уменьшает назальность звучания.
Все вышеперечисленные способы коррекции приносят положительные результаты как перед операционным лечением, так и после него.
Длительные, систематические занятия подготавливают ребенка к операции и уменьшают длительность и сложность периода послеоперационной коррекции.
Работа над дыханием
Она необходима для формирования правильной звуковой речи. Дети с ринолалией имеют очень короткий выход воздушного потока, который распределяется через полость носа и рта. Для формирования функционального выхода воздуха применяются следующие приемы:
1) вдох и выдох через нос;
2) вдох и выдох через рот;
3) вдох через рот;
4) выдох через нос;
5) вдох и выдох через рот.
Если упражнения выполняются правильно, регулярно, в течение длительного времени, ребенок чувствует изменение фонации и старается правильно направлять выдыхаемый поток воздуха. Эти упражнения также формируют нормальные кинестетические ощущения движений мягкого нёба. Необходимо при выполнении данных упражнений помогать ребенку контролировать себя, так как ощутить выход части воздуха через нос достаточно затруднительно. Для помощи в этом применяются разнообразные способы — приставление зеркальца к носу или кусочка ваты, тонкой бумаги. Иногда в комплекс коррекционных упражнений включают игру на детских духовых инструментах. Это очень сложные и утомительные для ребенка упражнения, не всегда целесообразные, вызывающие усталость быстрее, чем другие приемы.
Одновременно выполняется другой комплекс упражнений с целью нормализации моторики речи. Его каждодневное использование помогает уменьшить высокий подъем корня языка, недостаточность участия губ в артикуляции и увеличивает амплитуду движений кончика языка, вследствие этого уменьшается патологическое участие корня языка и гортани в звукопроизношении.
Гимнастика для губ и щек:
1) надувание щек с двух сторон одномоментно;
2) надувание щек поочередно; втягивание щек между зубами в полость рта; выполнение сосательных движений — вытягивание сомкнутых губ «хоботком» вперед с возвращением в исходное положение. При выполнении этого упражнения необходимо смыкание челюстей;
3) оскаливание — максимальное растяжение губ во всех направлениях с обнажением зубов;
4) «хоботок», затем оскаливание зубов при сомкнутых челюстях;
5) оскаливание с раскрытием и закрытием ротовой полости, затем смыкание губ;
6) оскаливание в положении раскрытого рта, затем опускание губ на зубы нижнего и верхнего ряда;
7) формирование «воронки» (имитируя свист);
8) втягивание губ в полость рта с плотным прижиманием к зубам;
9) поднятие губ при плотном их сжимании вверх и вниз при сомкнутых челюстях;
10) поднимание верхней губы с обнажением верхнего ряда зубов;
11) оттягивание нижней губы, при этом обнажить нижние зубы;
12) имитация полоскания зубов (давление воздуха на губы), дрожание губ;
13) движения «хоботка» вправо и влево, вращение;
14) максимальное надувание щек (пытаться губами удержать воздух в полости рта, тем самым увеличивая давление в ротовой полости);
15) удерживание между губами карандаша.
Гимнастика для языка:
1) высовывание языка в форме лопаты, жала, языка в распластанной или зB
