Обтурация корневого канала — это плотное заполнение герметизирующими материалами его полости и дополнительных ответвлений в целях прекращения сообщения периодонта с полостью зуба (устранения очага его инфицирования и раздражения), излечения очагов хронического воспаления в кости с формированием цементной пробки в области верхушечного отверстия.
Перед обтурацией корневого канала целесообразно удалить с его стенок смазанный слой дентина, образовавшийся в результате препарирования. Эта процедура может осуществляться с применением кислот — лимонной, фосфорной, молочной или ЭДТА. Канал необходимо продезинфицировать и высушить. Методы обтурации корневых каналов:
- Обтурация холодными гуттаперчевыми штифтами: а) методика одного штифта; б) латеральная конденсация гуттаперчи и ее вариации.
- Обтурация химически пластифицированной холодной гуттаперчей с применением специальных масел и растворителей.
- Обтурация разогретой гуттаперчей: а) вертикальная конденсация гуттаперчи; б) обтурация фрагментированной гуттаперчей; в) латерально-вертикальная конденсация; г) термомеханическая конденсация (с использованием гутта-конденсора; с применением ультразвуковой пластификации гуттаперчи).
- Обтурация термопластифицированной гуттаперчей: а) инъекция шприцем или применение системы Ультрафил; применение двухфазной гуттаперчи; б) твердо-стержневое внесение (с применением системы Thermafil; с применением системы Successfil).
Метод одного штифта.
Метод заключается в обтурации корневого канала одним штифтом с силером. Недостатками являются трудность достижения плотной обтурации (обтурируется только макроканал) и возможность вымывания цемента из канала. Применяется обычно при круглом сечении каналов. Штифт должен соответствовать размеру последнего файла, обрабатывавшего канал на всю его рабочую длину (последнего апикального файла). Рабочая длина отмечается на гуттаперчевом или серебряном штифте путем сжимания браншами пинцета. Перед введением штифта его обрабатывают силером, цемент также вводят в канал (каналонаполнителем, файлом).
Метод латеральной конденсации гуттаперчи.
Метод заключается в многоштифтовой обтурации корневого канала. Включает следующие этапы:
- Выбор соответствующего размера спредера: его длина должна быть на 1—2 мм короче рабочей длины канала, диаметр — равен или на 1 номер больше размера последнего апикального файла.
- Определение размера первичного штифта (master point). Размер штифта должен соответствовать размеру последнего инструмента, с помощью которого обрабатывался канал на всю длину. Штифт желательно откалибровать с помощью специальных калибровочных линеек. Подгонка штифта включает следующие тесты:
A. Визуальный тест.
С помощью сжимания бранш пинцета отмечают длину штифта (на 1 мм меньше рабочей длины канала). При введении штифта в канал следует убедиться, что он устанавливается именно на указанной длине. При недостижении штифтом рабочей длины его заменяют штифтом большего размера, при его большем продвижении — меньшего. Если штифт не входит в канал на указанную длину, следует вернуться к предыдущему, срезав 2 мм его верхушки скальпелем.
Б. Тактильный тест.
Условие проведения — наличие сформированной «ретенционной зоны» в виде 3—4 мм параллельных стенок в апикальной части канала.
Тест заключается в необходимости определенного усилия во время введения и выведения штифта при его правильном подборе.
B. Рентгенологический тест.
Заключается в рентгенологическом контроле расположения штифта в канале.
3. Извлечение основного штифта из канала после подгонки.
4. Промывание и высушивание канала (с использованием бумажных штифтов).
5. Внесение цемента (силера) в канал одним из способов — с помощью каналонаполнителя, спредера, корневой иглы бумажного штифта, на файле или римере, вращая их против часовой стрелки, или с применением ультразвука.
6. Введение в канал основного штифта, смазанного силером, на его рабочую длину; его притирание к стенке спредером.
7. Многоштифтовая обтурация и латеральная конденсация. Методика. В канал вводят спредер, который остается в нем
в течение нескольких секунд (за это время гуттаперчевый штифт деформируется и адаптируется к стенкам канала), а затем в течение примерно 1 мин производят ротационно-вертикальные движения по и против часовой стрелки в целях освобождения места для дополнительного штифта. Затем спредер удаляется, и между главным штифтом и стенкой канала вводят дополнительный штифт, смазанный силером, повторяют работу спредером, вводят следующий дополнительный штифт и т. д. Размер дополнительного штифта обычно соответствует размеру спредера, которым производилась конденсация непосредственно перед его введением. В качестве дополнительных часто целесообразно использовать нестандартные штифты, хотя их выбор зависит в основном от формы и степени конусности канала. Обтурация считается полной, если спредер не может войти в канал. Выступающие толстые концы штифтов срезают нагретым инструментом до уровня устья канала. Процедура завершается вертикальной конденсацией большим плаггером или штопфером в устье канала.
В искривленных каналах спредер должен следовать по наружной, более пологой кривизне, поскольку он более жесткий, чем гуттаперчевый штифт. В этом случае с целью проталкивания штифта до верхушки должны преобладать вертикальные движения спредера. Основной штифт выбирают на 2 мм короче рабочей длины зуба.
После латеральной конденсации иногда практикуют впрыскивание расплавленной гуттаперчи с последующей вертикальной конденсацией для заполнения пустот между штифтами. Распространена также методика теплой латеральной конденсации гуттаперчи, заключающаяся в том, что после обычного введения и боковой конденсации главного и нескольких дополнительных штифтов в канал вводится разогретая спредерная часть нагревающего плагера, поворачивается на 45 градусов и удаляется, после чего осуществляется стандартная конденсация холодным спредером. Такая манипуляция производится с каждым дополнительным штифтом до полной обтурации корневого канала.
Метод латеральной конденсации более эффективен при обтурации равномерно суженных каналов, чем при заполнении каналов с неравномерным сужением.
Недостатком латеральной конденсации гуттаперчи является то, что главный штифт может качественно обтурировать только круглое апикальное отверстие, что встречается далеко не всегда. Даже при круглом сечении верхушечного отверстия обтурация может быть неполной из-за наличия дополнительных выходов канала. Для устранения этого недостатка можно перед обтурацией после выбора и калибровки главного штифта обмакнуть 1 мм его верхушки в хлороформ в течение 1 секунды и сразу внести его в предварительно увлажненный корневой канал на всю его рабочую длину. Влажность канала не позволяет размягченной растворителем верхушке штифта приклеиться к стенке, а кончик штифта после его извлечения из канала представляет собой относительно точный слепок апикального участка и, таким образом, после внесения силера сможет плотно обтурировать верхушечное отверстие данной формы.
Следует учитывать также наличие опасности раскола корня при очень интенсивной конденсации и тонких стенках канала. Недостатком является также относительно большой непроизводительный расход гуттаперчи за счет срезанных концов штифтов.
Обтурация канала с применением автоматического плаггера.
Выполняется с использованием специального инструмента — Canal finder plugger, сужающаяся ступеньками форма рабочей части которого напоминает телескоп. Используется в наконечнике, выполняющем вертикальные движения с амплитудой 0,3— 1,0 мм. Благодаря своей конструкции и характеру движения инструмент выполняет вертикальную и латеральную конденсацию основного гуттаперчевого штифта, а затем — дополнительных.
Обтурация каналов химически пластифицированной холодной гуттаперчей («хлороперчей»).
Метод обеспечивает хорошее краевое прилегание обтурирующего материала и более точное повторение анатомии канала и верхушечного отверстия. Представляет собой вариант техники использования гуттаперчи с хлороформом Callahan-Johnston (1911) и основан на свойстве гуттаперчи размягчаться под воздействием некоторых растворителей (хлороформа, эвкалиптола, галотапа).
Начальный штифт подбирают на 2 мм короче рабочей длины канала, подгоняют его в канале и погружают в растворитель на 1 сек. После извлечения штифта в канал вносят силер. В течение этого времени растворитель частично испаряется. Штифт вводят в канал и конденсируют с помощью спредера (пластичность сохраняется в течение 15—30 сек). Затем вводят дополнительные твердые штифты.
Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи.
Техника предложена Shilder около 30 лет назад. Предполагает максимальное заполнение канала гуттаперчей при минимальном количестве силера. Условия осуществления метода:
- Использование нестандартных гуттаперчевых конусов или индивидуально изготовленных штифтов (такие штифты изготавливаются из нескольких толстых нагретых стандартных штифтов путем выкатывания шпателем или между двумя стеклами с последующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).
- Использование трех, в крайнем случае — двух плаггеров: большого размера — в коронковой трети канала, среднего — в средней и маленького — в апикальной трети. Плаггер должен заполнять максимальную площадь поперечного сечения канала для обеспечения качественной конденсации гуттаперчи.
- Использование цементов (силеров), обладающих коротким временем затвердевания и низкой растворимостью (Kerr Pulp Canal Sealer, Richer’s original ZnO eugenol с канифолью).
- Использование нагревающего плаггера или его электронного варианта.
Этапы обтурации канала:
- Просушивание канала бумажным штифтом и проверка апикального отверстия с помощью инструмента, который имеет меньший размер, чем последний апикальный файл.
- Пригонка штифта до рентгенологического отверстия (заполнение всей рабочей длины) и срезание толстого конца.
- Удаление штифта и срезание 0,5—1,0 мм верхушки. Повторное введение и проверка ретенции.
- Подготовка плаггеров: первый должен входить в канал на расстояние 10 мм от верхушки, второй — на 15 мм, последний на — 3—4 мм. Обозначение рабочей длины каждого плаггера.
- Ирригация и высушивание канала.
- Внесение малого количества силера с помощью ручного каналонаполнителя и легкое покрытие им стенок (цемент при пломбировании нагретой гуттаперчей необходим, в частности, для компенсации ее сокращения при охлаждении).
- Покрытие апикальной трети штифта тонкой пленкой силера.
- Внесение штифта, отметка его длины путем сжимания браншами пинцета.
- Удаление излишка штифта в устье канала с помощью горячего экскаватора или нагревающего плаггера (первая теплая волна, приводящая к повышению температуры гуттаперчи на 5—8°С, что позволяет деформировать ее при конденсации).
- Начало конденсации: самый большой плаггер опускают в порошок цемента и затем конденсируют гуттаперчу в апикальном направлении (при этом происходит обтурация латеральных каналов в средней трети канала).
- Создание второй теплой волны путем погружения в канал горячей заостренной части нагревающего плаггера на 2—3 сек.
- Вертикальное и латеральное давление средним плаггером (при этом продолжается заполнение латеральных каналов). Компакция до расстояния 3—4 мм от верхушки.
- Второе нагревание нагревающим плаггером.
- Вертикальная конденсация самым тонким плаггером.
- Завершение верхушечного пломбирования (удаление остатков гуттаперчи со стенок с помощью плаггера).
- Backpacking — заполнение канала обрезанными фрагментами гуттаперчи, их холодная конденсация плаггером, нагревание, конденсация и дальнейшее повторение этих действий до окончательного заполнения канала. На этом этапе возможно также введение гуттаперчи с помощью шприца.
- Очистка полости зуба до эмалево-дентинной границы, временная ее реставрация. В молярах иногда добавляют цемент в шеечной части (герметизация бифуркации).
Метод малоэффективен в изогнутых каналах из-за относительно низкой гибкости плаггеров.
Обтурация теплой фрагментированной гуттаперчей.
Метод заключается в использовании маленьких разогретых кусочков гуттаперчи (Webster, 1911). Распространено его название «Чикаго-техника». Методика включает следующие этапы:
- Подбор плаггера (на 3 мм меньше рабочей длины).
- Подгонка и введение гуттаперчевого штифта на 1 мм короче рабочей длины.
- Рентгенологический контроль соответствия штифта.
- Извлечение штифта и срезание 3 мм его верхушки; помещение обрезанной верхушки на вершину теплого плаггера.
- Внесение силера в канал.
- Разогревание гуттаперчевой верхушки на спиртовке и внесение ее в канал.
- Давление и ротация плаггером.
- Рентгенологический контроль обтурации апикального отверстия.
- Заполнение всего канала разогретыми фрагментами гуттаперчи.
Описанная техника может выполняться также с использованием размягченной в хлороформе или галотане гуттаперчи.
Латерально-вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи.
Метод предполагает использование электронного аналога нагревающего плаггера — температурного конденсатора в форме ручного наконечника с батареей, осуществляющей нагревание плаггерной или спредерной рабочей части (Endotec). Начало работы повторяет метод латеральной конденсации гуттаперчи; основной штифт и один-два дополнительных адаптируют с помощью ручного спредера. Затем разогретый спредер Endotec вводят на всю длину канала и двигают по часовой стрелке. После охлаждения его удаляют из канала с помощью движений против часовой стрелки. После введения дополнительного штифта инструмент вновь помещают в канал, включают и в течение 10—15 сек. осуществляют движения спредера. Затем проводят вертикальную конденсацию холодным плаггером, очередное нагревание и латеральную конденсацию для введения следующего штифта.
