Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наи¬более важных элементов системы социальной страхования, при¬званное обеспечить охрану здоровья и получение необходимой ме¬дицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражда¬нам равных гарантированных возможностей получения медицин¬ской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, ус¬танавливаемых базовой федеральной и территориальными програм¬мами ОМС.
Основная цель ОМС состоит в сборе, сохранении страховых взносов и предоставлении за счет этих взносов, собранных в фе¬деральном и территориальных внебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установ¬ленных условиях и в гарантированных размерах. Минимальные стандарты и размеры медицинской помощи в ОМС устанавлива¬ются Федеральной программой ОМС.
Страхователями в ОМС, уплачивающими страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступа¬ют работодатели (для работающих граждан) и местные органы исполнительной власти (для неработающего населения), а застрахо¬ванными - все население. Страховщиками обычно являются стра¬ховые компании, имеющие соответствующие лицензии; в отдель¬ных регионах страховщиками выступают территориальные фон¬ды ОМС.
Страховщики отвечают за организацию учета обращений заст¬рахованных в лечебные учреждения и на основании этих данных получают в фонде ОМС средства для оплаты медицинских услуг лечебным учреждениям.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично ОМС и преследует ту же социальную цель - предо¬ставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей. Однако дан¬ная цель в ДМС достигается иными средствами.
Во-первых, ДМС в отличие от ОМС осуществляется полно¬стью на коммерческих условиях.
Во-вторых, как правило, ДМС является дополнением к системе ОМС, обеспечивающим возможность получения гражданами медицин¬ских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или га¬рантированных в рамках государственной бюджетной медицины.
В-третьих, если ОМС использует принцип страховой солидар¬ности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентнос¬ти. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицин¬ских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования и за которые была уплачена страховая премия.
В-четвертых, участие в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного граж¬данина или профессионального коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том числе вне прямой зависимости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача.
В России, в отличие от многих развитых стран, ДМС не обес¬печивает страховой защиты, связанной с потерей дохода в резуль¬тате болезни. Эти риски покрываются, как уже отмечалось, стра¬хованием от несчастного случая в обязательной или добровольной форме.
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования опре¬деляет «страховой риск, связанный с затратами на оказание меди¬цинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин¬ских и иных услуг, сверх установленных программами обязатель¬ного медицинского страхования».
Страховой надзор в условиях лицензирования страховой дея¬тельности определил медицинское страхование только как «сово¬купность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхо¬вого обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращени¬ем застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхокр"1"1^ Предметом ДМС являются расходы на рекомендуемое с меди¬цинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованно¬го лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины, потребностей и финансо¬вых возможностей клиентов страховые компании разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя раз¬личные программы ДМС.
Страховое покрытие по ДМС определяется твердо установлен¬ной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем конкретных медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гаранти¬руется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расхо¬дов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Встречаются договоры медицинского страхования с открытым ли¬митом, т.е. без ограничения страховой суммы.
Программы ДМС различаются набором заболеваний, местом и методами их лечения, медикаментозным обеспечением, сервисным обслуживанием и условиями реабилитации. Эти условия и опре¬деляют стоимость страховой программы, а страховой платеж до¬полнительно зависит от возраста и, если это предусмотрено дого¬вором, результатов предварительного (предстрахового) обследова¬ния застрахованного.
Предлагаемые сейчас на рынке программы можно условно раз¬делить на два вида - корпоративные и семейные («Личный док¬тор», «Семейный врач» и т.д.).
На корпоративном рынке наиболее востребованы такие про¬граммы, как амбулаторно-поликлиническое обслуживание, вклю¬чая стоматологическое лечение; услуги скорой медицинской по¬мощи; стационарное лечение; реабилитационно-восстановитель-ное (санаторное) лечение, в том числе за рубежом; медикаментозное обеспечение. В последние годы активно используются программы «Врач фирмы», «Личный врач».
Наряду с классическим (рисковым) медицинским страховани¬ем на рынке востребовано и так называемое депозитное медицин¬ское страхование.
Как известно, в рисковом медицинском страховании страховая сумма (лимит ответственности страховщика) существенно превы¬шает страховой взнос. Такое классическое страхование использу¬ется преимущественно в крупных городах.
В отдельных, частных случаях мелипинского страхования ме¬дицинская помощь застрахованным предоставляется в пределах за¬ранее оговоренной со страхователем суммы (депозитное медицин¬ское страхование). Один из вариантов депозитных договоров - фи¬нансирование медико-санитарных частей предприятий.
Среди основных препятствий на пути развития рынка ДМС эксперты называют ограниченные возможности медицинской базы и отсутствие массового продукта для частных лиц. В то же время потребность в добровольном страховании неодинакова в разных регионах России. Наибольший спрос на эту услугу на¬блюдается в Москве.
