В общей психологии сознание - высшая форма отражения действительности, высшая форма познания, возникшая у человека в процессе трудовой деятельности по мере формирования речи. Выготский придавал сознанию решающее значение в психическом статусе человека и обосновал новый взгляд на системную психологическую структуру сознания и высших психических функций; он призывал к конкретному объективному изучению сознания как психического явления. нейропси рассматривает сознание как высшую форму отражения человеком внешнего (объективного) и внутреннего (субъективного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов, как интегративный обобщенный «образ мира» и «образ своего Я», как продукт деятельности мозга.
К нарушениям сознания в психиатрии относятся такие явления (симптомы), как:
♦ различные расстройства ориентировки (в месте, времени);
♦ неосознание своего собственного состояния (себя, своей болезни);
♦ бред (бредовые суждения, не соответствующие действительности);
♦ галлюцинации (зрительные, слуховые, гаптические, обонятельные образы, часто устрашающего характера);
♦ конфабуляции (ложные воспоминания, где фигурируют и реальные, и вымышленные события);
♦ сумеречные состояния сознания и др.
Такое разнообразие проявлений нарушений сознания связано с тем, что они нередко сочетаются с нарушениями памяти, аффективными, интеллектуальными, моторными и другими расстройствами. Выделены различные психопатологические синдромы:
♦ делириозный синдром;
♦ корсаковский синдром;
♦ эпилептические синдромы;
♦ синдромы помрачения сознания;
♦ синдромы оглушенного сознания;
♦ синдром онейроидного состояния сознания и др.
Для некоторых нозологических форм установлены органические основы заболевания и, следовательно, органические основы изменения сознания. К их числу относятся болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, сенильная деменция, делирий и др. В этих случаях психические расстройства и нарушения сознания связывают с атрофическими процессами в коре головного мозга и подкорковых структурах (передних или задних).
Возможности для изучения мозговой организации сознания открывает клиника локальных поражений ГМ:
1. Ствол мозга (неспецифические образования разных уровней ствола). Поражение стволовых структур приводит к нарушениям сознания по типу комы, отключения (absence). Эти нарушения могут носить как приступообразный, пароксизмальный, так и устойчивый характер.
2. Диэнцефальные (гипофизарно-гипоталамические) структуры (неспецифические образования в области III желудочка). Поражение этой области (или хирургическое вмешательство в нее) также приводит к нарушениям сознания по типу отключений.
3. Структуры лимбической системы (поясная кора, мозолистое тело, гиппокамп, амигдола и др.). Поражение этой зоны, как правило, ведет к появлению спутанного состояния сознания, сочетающегося с нарушениями памяти, имеющими пароксизмальный или стабильный характер. Возможны устрашающие галлюцинации, полная дезориентировка в себе, в окружающем (пространстве, времени).
4. Медиобазальные отделы коры лобных и височных долей, являющиеся корковым уровнем неспецифической системы. Поражение этих отделов может проявляться в виде нарушений сознания по типу отключений (в остром периоде заболевания) либо в виде контаминаций, трудностей ориентировки во времени, в собственном состоянии, а также в виде нарушений семантической памяти, осознанности психических процессов. В спокойные периоды заболевания симптомы нарушений сознания обычно проявляются в мягкой форме.
5. Премоторные отделы мозга (передняя эпилептогенная зона). Поражение этих отделов приводит к эпилептическим припадкам (эпилепсия Джексона) — нарушениям сознания по типу отключений и общим судорожным припадкам, которые начинаются с двигательной ауры (поворота головы, глаз, туловища в сторону, противоположную очагу поражения). Возможны «малые» припадки (без ауры) с кратковременным отключением сознания (по типу petit mal). Эпилептогенные зоны находятся также и в других областях мозга — в медиальных отделах височной области, в затылочной коре (задняя эпилептогенная зона). Тогда припадкам с потерей сознания предшествует соответствующая аура.
6. Префронтальные (преимущественно корковые) отделы мозга. Поражение этих отделов (особенно двухстороннее) сопровождается различными нарушениями сознания по типу расстройства ориентировки в окружающем (особенно во времени), в себе. Наблюдаются конфабуляции, спутанность сознания, психические автоматизмы. Как правило, эти нарушения имеют стабильный характер.
7. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей), расположенные в лобных и передневисочных областях мозга. Их поражение часто ведет к расстройствам сознания в виде деперсонализации, нарушений самосознания, а также к явлениям анозогнозии, игнорированию звуковых стимулов, поступающих слева. Нарушения сознания обычно имеют стойкий характер.
8. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей), расположенные в задневисочных, теменных, затылочных областях мозга. Поражение этих структур ведет к явлениям анозогнозии и левостороннему игнорированию зрительных и тактильных стимулов. Возможна «односторонняя фиксированная гемианопсия» (когда больной не осознает слепоты на левую половину зрительного поля), а также односторонние оптико-пространственные нарушения в виде игнорирования левой части изображения (например, когда больной рисует только правую половину дома, человека и т. п.).
9. Корково-подкорковые области передних (лобных) и средних (височно-теменных) отделов левого полушария. Поражение этих структур сопровождается нарушениями сознания по «речевому» типу, когда дезориентировка в себе и окружающем (пространстве, времени) протекает на фоне речевых расстройств (разных форм афазий). Нарушения сознания и речи носят устойчивый характер.
Следует отметить:
1)в мозге нет какого-либо одного «центра сознания», существует много областей, поражение которых приводит к расстройствам сознания;
2) нарушения сознания различны по характеру;
3) существует определенная связь между зоной поражения мозга и особенностями расстройства сознания.
Критерии для классификации расстройств сознания:
- 1. «Количественные» нарушения сознания связаны с поражением срединных структур мозга (неспецифических образований, включая гипофизарно-гипоталамический уровень), отвечающих за регуляцию уровня бодрствования. К этому типу относятся различные градации угнетения сознания: кома, неполное бодрствование, состояние оглушения и тд. При этом типе нарушений сознания, как правило, отсутствуют сенсорные, бредовые, галлюцинаторные феномены. Такие нарушения сознания типичны, например, для черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.
- «Качественные» нарушения сознания включают набор расстройств, связанных с поражением разных областей мозга, находящихся вне неспецифических образований ствола: в структурах лимбической системы, правого полушария, передних отделов мозга. Они характеризуются изменением общей смысловой структуры сознания и помимо дезориентировки в себе и окружающем сопровождаются бредовыми и галлюцинаторными явлениями, конфабуляциями и т. п. Такого рода нарушения сознания описываются в «большой психиатрии» как психотические состояния.
- Длительность нарушений сознания. Постоянные нарушения сознания в виде общей дезориентировки во времени, месте и себе наблюдаются чаще всего при поражении передних отделов мозга, особенно структур правого полушария. Пароксизмальные расстройства сопровождают, например, общие эпилептические судорожные припадки, а также другие эпиприступы (без судорог), протекающие с аурой или без нее (связанные с различными эпилептогенными зонами мозга).
- Критерий широты (объема): общие (глобальные) и парциальные (частные) расстройства. К общим относятся те изменения сознания, которые распространяются на все виды внешней и внутренней стимуляции, исходящей из любого участка пространства (внешнего или внутреннего). Парциальные расстройства сознания проявляются, как правило, в виде неадекватного восприятия (или игнорирования) стимулов (зрительных, слуховых, тактильных), поступающих с одной стороны. Это одностороннее (чаще слева) неосознание или «невнимание» к стимулам отражает нарушение работы одного (чаще правого) полушария мозга (у правшей).
- Категориальные фоновые аспекты сознания (т. е. психологическую структуру самого «образа мира» — внешнего или внутреннего) и его актуальные, процессуальные аспекты, связанные с реализацией какой-либо психической деятельности. «Категориальная» форма сознания, или «образ внешнего мира» и «образ себя», как уже говорилось выше, нарушается при самых разных поражениях мозга. «Процессуальная» форма сознания, которую Ф. Блум обозначают как «активное сознание», или «осознание собственной умственной и/или физической деятельности», специально изучалась нейропсихологией, прежде всего в контексте проблемы функций лобных долей мозга.
В отечественной нейропсихологии наиболее подробно изучались нарушения сознания у больных с поражением лобных долей мозга. «Образ мира» у таких больных может быть грубо изменен (особенно при массивных очагах поражения), но иногда бывает нарушена только ориентировка во времени при большей сохранности ориентировки в месте пребывания (больница, палата и т. п.). Помимо нарушений осознанного произвольного контроля за психической деятельностью (моторной, перцептивной, интеллектуальной и др.), достаточно стабильными для «лобных» больных являются и нарушения самосознания в виде неадекватного осознания своей болезни, своего общего соматического и психического состояния.
Нарушения сознания в нейропсихологической литературе описывались и в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга как особенности правополушарного и левополушарного нейропсихологических синдромов.
- Правополушарные очаги (инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли и др.) чаще сопровождаются расстройствами сознания, чем левополушарные, и протекают более длительно. У таких больных чаще наблюдаются конфабуляторная спутанность сознания, галлюцинации, общая дезориентированность, амнезия на происходящее (т. е. сочетание нарушений сознания с корсаковским синдромом). Для них характерны состояния деперсонализации (т. е. расстройства осознания себя как личности), а также ощущения нереальности происходящего, состояния уже виденного (dеjа vu) или никогда не виденного (jamais vu).
- Левополушарные очаги поражения сопровождаются иными расстройствами сознания. Для таких больных более типичны сумеречные состояния сознания, при которых совершаются «психические автоматизмы», т. е. реализуется неадекватная программа поведения.
