Типы шизофрении
Параноидный тип. При этом типе шизофрении преобладают бред и слуховые галлюцинации, связанные с одной темой, особенно с темой величия и преследования.
Дезорганизованный тип. Шизофрения, характеризующаяся непоследовательностью, очень беспорядочным поведением, странным мышлением и уплощенными или неуместными эмоциями.
Кататонический тип. Шизофрению этого типа отличает ступор, неподвижность, отсутствие реагирования, застывание в позе, мутизм и иногда возбужденное, бесцельное поведение.
Недифференцированный тип. Шизофрения, при которой присутствуют явные психотические симптомы, но нет специфических черт шизофрении кататонического, дезорганизованного или параноидного типа.
Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений.
Легкость актуализации «слабых», чрезмерно обобщенных признаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявляют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы.
Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются выполнить задание, говоря, что эта карточка не содержит изображений трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают обусловлено-формальное решение («если вы настаиваете, то можно так... но это неправильно»). Больные шизофренией в этих случаях легко производят обобщение и отстаивают правильность решения задачи.
Так, например, предъявляется карточка, на которой нарисованы роза, яблоко, шуба, книга.
Больной С: «Роза, яблоко и книга имеют листья».
Больной О.: «Если в грамматике разбираться, то книга, роза, и шуба женского рода, а яблоко — среднего рода».
При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления (проявление нарушения целенаправленности мышления). Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается.
Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. При исследовании методикой пиктограмм больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с интеллектуальной недостаточностью вследствие органического поражения мозга.
С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерства.
В структуре резонерства выделяют следующие компоненты:
слабость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целенаправленности, соскальзывания);
непременные условия возникновения резонерства — аффективные изменения, проявляющиеся в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной позиции больного, склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения, к многоречивости, многозначительности, и своеобразному неуместному пафосу высказываний.
В тех случаях, когда ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.
В целом мышление больных лишено конкретности, реальности и, будучи оторвано от действительности, характеризуется отвлеченностью, абстрактностью. При одной и той же ситуации реакция шизофреников каждый раз оказывается иной и всегда неожиданной и непонятной.
В наибольшей степени при шизофрении поражаются эмоциональная и волевая сферы. Эмоциональное снижение начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и другим близким людям, безразличия к окружающему, безучастности к тому, что непосредственно относится к больному, утраты прежних интересов и увлечений. Безразличие к окружающему и мнению других людей может проявиться неряшливостью и нечистоплотностью в одежде и в быту.
Некоторые больные шизофренией осознают свою измененность. Они жалуются на то, что потеряли способность радоваться жизни, любить, волноваться и страдать, как раньше. То, что их теперь ничто не интересует, некоторые больные тоже осознают, но ничего не могут поделать, чтобы что-то изменить и по-другому относиться к своим близким, так как управлять ни своими эмоциями, ни поведением больной шизофренией не может.
У некоторых больных наблюдается эмоциональная амбивалентность — то есть одновременное существование двух противоположных эмоций: например, любви и ненависти, интереса и отвращения.
Может быть диссоциация эмоциональной сферы — больной смеется при печальном событии или плачет при радостном. Больные могут быть равнодушны к горю своих родных, тяжелой утрате и печалиться, увидев растоптанный цветок или больное животное.
Все эмоциональные проявления ослабевают. Вначале бывает уплощение, притупление эмоций, а затем развивается эмоциональная тупость.Это состояние необратимо.
Одновременно с эмоциональным может происходить и волевое оскудение. В самых выраженных случаях волевые нарушения называются абулией (дословно означает безволие).
На начальных этапах абулия проявляется падением активности, бездеятельностью, снижением интереса ко всему. При утяжелении абулии больных ничто не волнует и не интересует, у них отсутствуют реальные планы на будущее, они не проявляют интереса к своей дальнейшей судьбе, им все безразлично. Окружающее тоже не привлекает их внимания, больные целыми днями молча и безучастно лежат в постели или сидят в одной позе. Аутизм (от греческого "autos" — сам) — утрата контактов с окружающими, уход от действительности в свой внутренний мир, в свои переживания. Это не просто замкнутость, которая бывает при шизоидной психопатии и некоторых других личностных расстройствах. Аутистичным на ранних этапах шизофрении может быть и человек, формально контактирующий с окружающими, но в свой внутренний мир он никого не пускает: он закрыт для всех, включая самых близких больному людей.
В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций (словесный эксперимент, пиктограммы, личностным опросникам (ММРI), проективным методикам: ТАТ, апперцептивный тест Роршаха и др.
Аффективно-эндогенный симптомокомплекс
Краткая характеристика заболевания
Маниакально-депрессивный психоз, МДП— эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов.
Диагностика МДП определяется характером фаз — их аффективным знаком, степенью выраженности, типом чередования, наличием смешанных состояний и атипичных фаз, продолжительностью интермиссий. Психологическая диагностика при МДП, в первую очередь, сводится к характеристике изменений познавательной деятельности и эмоциональных расстройств в периоды фаз. В связи с этим психологу важно знать клинические особенности фаз.
Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (собственно МДП) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз).
Для МДП характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков.
Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином "фаза". Фаза - ограниченное во времени психопатологическое состояние различной степени тяжести. После минования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3—6 мес.
Наиболее полная и четкая типология фаз МДП, основанная на выделении клинических критериев, разработана Т.Ф.Пападопулосом.
Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдаются в виде аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер..
Депрессивное состояние - аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью.
Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью.
Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преобладанием явлений "субъективного" неблагополучия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая легкая степень гипотимии. Больные сохраняют прежний модус жизнедеятельности, уменьшающейся в объеме и продуктивности. Здесь особую роль приобретают личностные реакции на заболевание, что иногда приводит к суицидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой депрессии.
При утяжелении гипотимии наблюдается синдром простой циркулярной депрессии, при которой депрессивные идеи не выходят за рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи доступны коррекции или, по крайней мере, у больного удается вызвать сомнение в их правильности. Нередки суицидальные мысли. При простой и циклотимической депрессии очень часто наблюдаются суточные колебания настроения — утром настроение хуже, а к вечеру улучшается.
Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии является меланхолическая парафрения, наблюдающаяся главным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фантастичностью депрессивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничижения, ипохондрических). Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред громадности.
Следующая степень депрессии — бредовая депрессия. Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете больным производится переоценка своей биографии. Характерно ожидание неминуемой кары за свои вымышленные или ретроспективно усиленные провинности.
Маниакальное состояние - аффективное состояние, характеризующееся противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.
Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Пападопулосу (1983), включает:
циклотимическую гипоманию, протекающую субклинически и характеризующуюся повышением психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стремлением к деятельности;
простую манию, при которой все признаки гипертимии и связанные с ними особенности познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают клинически отчетливый характер;
психотическую манию, протекающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбуждением, скачкой идей; вариант развернутой психотической мании, идущей с образованием идей величия, которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость, остаются все же сверхценными и не достигают степени развития настоящего бреда, когда болезненные утверждения стабильны, непоколебимы (В. А. Гиляровский, 1938).
Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомоторики.
При маниакальных состояниях в патопсихологическом исследовании мы обнаруживаем проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обобщения и отвлечения. В то же время мышление таких больных малопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью суждений, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсуждаемого предмета или явления и протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осевой цели в рассуждениях больного, постоянно возникают посторонние, побочные ассоциации, весьма относительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей.
Иногда в мышлении больного одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие связи между отдельными суждениями и общей задачей.
Уменьшение продуктивности мыслительной деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических гипоманиях мы иногда даже наблюдаем некоторое повышение продуктивности при выполнении ряда заданий. Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повторила все 10 слов после первого прочтения, установив между ними смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно недоступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность мыслительной деятельности.
В значительной мере непродуктивность мышления связана с психологическим дефицитом, который образуется в связи с недостаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь, активного
внимания и психомоторной активности. Это относится не только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Однако у больных в маниакальном состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии.
Нарушения внимания при маниакальных состояниях, в первую очередь, характеризуются его неустойчивостью. При патопсихологическом исследовании это проявляется в увеличении затрачиваемого больным на выполнение задания времени к концу исследования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении дифференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда — расположенные по соседству с ними.
Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образования ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеобразным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассоциации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При значительном ускорении мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это воспринимается как непрерывный словесный поток. В то же время, при скачке идей нетрудно все же уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне резкого ускорения мышления перестают улавливаться переходы между отдельными мыслями. В этих случаях говорят о маниакальной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу своей неустойчивости может характеризоваться утратой объекта рассуждения.
Речь при скачке идей отражает хаотичность и повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, высокую отвлекаемость больного.
При патопсихологическом исследовании такие непродуманные, поспешные суждения легко корригируются при указании больному на допущенную им ошибку.
В депрессивной фазе МДП, наряду с гипотимией и замедлением психомоторики, отмечается замедленное (заторможенное) мышление. При этом замедлен темп течения мыслительных процессов, уменьшены объем и количество идей. Больные говорят о субъективном чувстве затруднения мышления, об ощущении своей интеллектуальной несостоятельности, жалуются, что у них "мало мыслей". Нередко по контрасту они переоценивают свое состояние до болезни или в светлом промежутке.
Характерно существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо проявляющееся увеличением латентного периода словесных реакций в ассоциативном эксперименте. Замедленное мышление отличается уменьшением количества представлений, оно малоподвижно, инертно. Затруднен переход от одной мысли к другой. Это приводит как бы к застреванию на мысли. В своих рассуждениях больной медлителен, испытывает затруднения в формировании словесного отчета о ходе мыслей. Страдает также направленность мышления — больные жалуются на невозможность закончить процесс размышления, говорят, что им трудно довести свои рассуждения до конца.
Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больному трудно сосредоточиться на выполняемом задании. Обладая совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, он, тем не менее, с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться соответственно инструкции.
Большинство исследований для определения степени депрессии используют разные шкалы депрессии, основанные на оценке или самооценке.
Наиболее распространенной является психологическая диагностика депрессивной фазы с помощью MMPI.
При исследовании методом ТАТ у части больных с депрессией наблюдается проекция собственных переживаний на сюжет рассказа, наделение депрессивным аффектом некоторых его персонажей. В соответствии с этим можно говорить о депрессиях "альтруистических", для которых симптом проекции депрессии характерен, и "эгоистических", при которых окружающие воспринимаются больным в качестве людей чрезмерно благополучных, что по контрасту способствует усилению у больного переживаний с депрессивной окраской.
