2)Понятие о проверке конструкции полных съемных протезов. Исправление ошибок и неточностей. Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей.
Проверка конструкции полных съемных протезов - очень важный и ответственный этап работы. В этот период проводится оценка качества выполнения работы на всех предыдущих клинических и лабораторных этапах изготовления протезов и имеется возможность внести необходимые исправления.
Проверка конструкции протеза складывается из:
1) проверки постановки в окклюдаторе (артикуляторе);
2) осмотра моделей челюстей;
3)проверки воскового протеза в полости рта.
При проверке постановки в окклюдаторе или артикуляторе обращают внимание на:
1) цвет, размер и форму зубов;
2) величину резцового перекрытия (следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более чем на 1-2 мм, т.к. это может нарушить функцию протеза);
3) положение зубов по отношению к альвеолярному гребню;
4) все окклюзионные контакты боковых зубов - как с вестибулярной, так и с небной стороны.
После этого обследуют рабочие модели челюстей, на которых будут изготовлены базисы протезов. Модели требуют тщательного осмотра. Их бракуют, если они имеют трещины, смазанность контуров, дефекты на поверхности, соответствующей протезному ложу и его границам. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.При проверке воскового протеза в полости рта можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотношения челюстей.
Существует 5 основных групп таких ошибок.
1. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение).При завышении высоты нижнего отдела лица выражение лица больного несколько удивленное, носогубные и подбородочная складки сглажены; при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов; щель во фронтальном участке - менее 5 мм, отсутствует просвет (2-3 мм) при физиологическом покое.Устраняют ошибку следующим образом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый окклюзионный валик или взять базис с окклюзионным валиком, на котором определялось центральное соотношение челюстей, и переопределить заново. В случае если расстановка верхних зубов проведена неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), окклюзионные валики изготавливаются и для верхней челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и делают расстановку зубов.При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд укладывают разогретую полоску воска и проводят переопределение центрального соотношения челюстей с доведением высоты до нормы. Можно на нижнюю челюсть изготовить новый восковой базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, необходимо переопределить центральное соотношение челюстей со старыми верхним и нижним валиками, которые находятся у техника.
2. Фиксация нижней челюсти не в центральном соотношении, а в переднем, заднем или боковом (правом, левом).Наиболее частой ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении (передняя окклюзия). При проверке конструкции протеза наблюдаются прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественное бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами, завышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов.Устраняют ошибку переопределением центрального соотношения с новым окклюзионным валиком в боковых участках нижней челюсти, а фронтальную группу оставляют для контроля.Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, завышение прикуса на высоту бугорков. Данную ошибку устраняют переопределением центрального соотношения челюстей с новым окклюзионным валиком на нижней челюсти.Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или влево (боковая окклюзия), можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смещению стороне, завышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения. Исправить ошибку можно путем переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним окклюзионным валиком.
3. Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием окклюзионных валиков к протезному ложу (модели).К таким ошибкам приводит неравномерное сдавливание окклюзионных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причинами этого могут быть нетщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. В клинике такая ошибка проявляется в отсутствии контакта между жевательными зубами с одной или обеих сторон. Исправляют ошибку наложением пластинки несильно разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением центральной окклюзии.
4. Фиксация центрального соотношения челюстей с одновременным раздавливанием базиса или окклюзионного валика.Эта ошибка возникает в тех случаях, когда окклюзионные валики не укреплены проволочной арматурой и альвеолярная часть на нижней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели видно их неплотное прилегание. В клинике эта ошибка проявляется в виде завышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области фронтальных зубов. Исправляют ошибку переопределением центрального соотношения при помощи новых валиков, часто с жесткими базисами.
5. Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (II степень атрофии на нижней и III - на верхней челюсти) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед или назад верхний или, гораздо чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком. Клиническая картина - такая же, как и при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении.Исправление ошибок проводится повторным переопределением центрального соотношения челюстей при помощи валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае является целесообразным, т.к. они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые.Если при проверке конструкции протезов ошибки обнаружены и исправлены, от окклюдатора (артикулятора) отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении.Проверка восковой конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный валик, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка, если он гипертрофирован, следует покрыть изоляционной фольгой для исключения их контакта с базисом протеза.После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их на пластмассу.
3. Постановка зубов при ортогнатическом прикусе
остановку зубов относительно центра альвеолярного отростка делают так, чтобы вертикальные оси передних зубов на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди центра альвеолярного гребня, а оси боковых зубов проходили бы через продольные фиссуры над центром альвеолярного гребня, что обеспечивает устойчивость протезов. Пришеечный край центральных резцов выступает вестибулярнее боковых, а клыков – впереди центральных резцов по степени выпуклости. Верхний зубной ряд создают в форме полуэллипса, а нижний – параболы.Постановку начинают с центральных резцов, располагая их отвесно и симметрично по обеим сторонам от косметического центра так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии и режущим краем не касаются стекла на 1 мм. Оси клыков больше боковых резцов отклоняют от срединной линии в их пришеечной части. Режущими бугорками клыки касаются стекла и образуют поворотные пункты зубной дуги. Причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя – направлять дугу в области боковых зубов.Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугорком, а небный бугор не доставал до стекла 1мм. Второй премоляр располагают плотно к первому, его щечная поверхность находится в одной плоскости с губной поверхностью клыка и первого премоляра и оба бугорка касаются стекла. Первый моляр образует дугу боковых зубов. Как и остальные жевательные зубы, он ставится по центру альвеолярного отростка, касается стекла только передненебным бугорком. Переднещечный бугорок не касается стекла на 0,5мм, заднещечный – на 1,5мм и задненебный – на 1мм. Второй моляр тоже повернут небно и не касается своими бугорками стекла: Передненебным на 0,5мм, переднещечным на 1мм, заднещечным на 2мм и за. ненебным на 1,5мм. Благодаря такой ориентации боковых зубов создаются сагиттальные и трансверсальные кривые выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты на жевательных зубах при размалывающих движениях нижней челюсти.Расставив зубы на верхней челюсти, удаляют стекло с нижнего воскового валика и производят постановку зубов на нижнем базисе по верхним зубам. Начинают постановку зубов со вторых премоляров с таким расчетом, чтобы каждый из них антагонировал с первым и вторым премолярами верхней челюсти. Постановку зубов на нижней челюсти начинают со второго премоляра потому, что на нем легче установить необходимый размах перемещения верхней рамы артикулятора соответственно боковому перемещению нижней челюсти во время жевания. После вторых премоляров устанавливают первые моляры, потом вторые моляры и первые премоляры. При установлении каждого нового зуба проверяют точность соотношения зубов во время центральной окклюзии и при боковых движениях. При нарушении скользящих боковых движений или окклюзионных контактов сошлифовывают соответствующие участки зубов.Жевательные зубы нижней челюсти образует вогнутые окклюзионные сагиттальные и трансверсальные кривые, соответственно выпуклым окклюзионным кривым, образуемым боковыми зубами верхней челюсти.Постановку передних зубов на нижней челюсти можно начинать с клыков или центральных резцов. Существует также методика, по которой в последнюю очередь (после боковых и передних зубов) ставят первый премоляр.Поставив все зубы, их укрепляют расплавленным воском и моделируют базис. Проверяют, чтобы протезы на восковом базисе легко снимались с моделей, и передают артикулятор с моделями и протезами на восковых базисах в клинику, где врач проверяет их конструкции в полости рта больного. Во время проверки конструкции протезов обращают внимание на соответствие цвета и формы зубов, точность определения центрального соотношения беззубых челюстей, положение губ, выраженность носогубных складок, высоту нижнего отдела лица и степень видимости зубов при разговоре и улыбке. Производят, если требуется, соответствующие поправки и возвращают работу в лабораторию для окончательной моделировки базиса и замены воска протеза на пластмассу. При необходимости после моделирования базиса еще раз можно произвести проверку конструкции протеза.
