25. Система медицинской и психологической помощи при стрессе.
Общие принципы лечения стресс-зависимых заболеваний.
Необходимо следующее:
- выявление возможных психологических причин и источников тревоги
- выявление и расширение значимых для больного межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи
- удаление больного из психотравмирующей ситуации или дезактуализация самой ситуации
- применение релаксационных методов (аутогенная тренировка, массаж, дыхательная гимнастика..) и психотерапии.
В большинстве случаев показано амбулаторное лечение. Стационирование больных проводится при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации для удаления больного из актуальной психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватной терапии при резистентных состояниях. Продолжительность госпитализации - 30-40 дней с последующей амбулаторной поддерживающей терапией в течение от 3 недель до 6-12 месяцев в случае неустойчивой ремиссии.
Принципы лечения острой реакции на стресс. В случае тяжелой реакции на стресс возможна госпитализация в стационар (отделение пограничных состояний, кризисное отделение) на срок до 30 дней.
D. Meichenbaum (1985). Тренировка сопротивления стрессу (stress inoculation training — SIT)
основывается на понимании стресса и копинга как трансактного процесса. Для уменьшения влияний
стресса и составления профилактических программ предлагается учет следующих положений.
1. Анализ того, что подлежит тренингу.
2. Проведение тщательной оценки для определения внутри- и межличностных факторов, подавляющих использование клиентом (пациентом) навыков копинга.
3. Установление рабочих отношений и нахождение поддержки у клиента.
4. Тренинг разнообразных копинговых навыков. Поощрение гибкого репертуара копинга.
5. Чувствительность к роли когнитивных и аффективных факторов копинга.
6. Тщательный отбор задач тренинга, формулирование их как критериев.
7. Отсутствие ожиданий генерализации результатов тренинга. Тренировка должна удовлетворять потребность в ясности и точности.
8. Обеспечение ориентации тренинга на будущее. Предвидение и включение возможных, реальных неудач в тренинговую программу. Включение тренинга, обеспечивающего предупреждение рецидивов.
9. Проведение тренировок в сложных условиях, разными обучающими, с постановкой сложных задач. Включение клиента в многоуровневую систему назначений в клинических условиях (например, тренировки с использованием образов, разыгрывание ролей) и в реальной жизни. Использование понятия градации или прививки, как основы для тренировок.
10. Обеспечение получения и признания клиентом обратной связи о полезности процедуры тренинга. Помощь в достижении клиентом самоатрибуции в отношении улучшения.
11. Осуществление зависимости длительности тренинга от критерия выполнимости, а не времени его проведения (например, фиксированного числа сессий). Частое включение стимулирующих занятий, использование контрольных и завершающих программ.
SIT предназначена для следующих целей.
1. Обучение клиента трансактной природе стресса и копинга.
2. Тренировка клиента в самонаблюдении за неадаптивными мыслями, образами, чувствами и поведением для того, чтобы облегчить адаптивные оценки.
3. Тренировка клиента в решении проблем, то есть в определении проблемы, ее предшествующих признаков и последствий, принятии решений и оценке обратной связи.
4. Моделирование и тренировка таких навыков копинга, как прямое действие, регуляция эмоций, самоконтроль.
5. Обучение клиента использованию неадаптивных ответов как сигналов для приведения в действие его копингового репертуара.
6. Предложение практики in vitro в воображаемых и in vivo в поведенческих тренировках, в которых постепенно повышаются требования для воспитания уверенности клиентов и использования их копинговых репертуаров.
7. Помощь клиенту в приобретении достаточных знаний, самопонимания и копинговых навыков для облегчения использования лучших способов совладания с ожидаемыми и неожиданными стрессовыми ситуациями.
SIT проводится индивидуально, с парами и группами нуждающихся и продолжается от одного часа (например, для пациента перед операцией) до 40 сессий по одному часу (для психиатрических больных). При проведении SIT выделяют три фазы:
1) формирования концептуального представления. Установление контакта. Фазы: интервью, основанная на представлениях клиента оценка, самоконтроль/самонаблюдение (например ведение дневника), оценка поведения, применение стандартизированных тестов и опросников. Результат – понимание природы стресса.
2) приобретения навыков и репетирования. Развитие способности к эффективному осуществлению копинговых ответов. Сначала – обучение релаксации, затем – методы когнитивного переструктурирования (направлено на обеспечение осведомленности клиента о роли его когнитивных процессов и эмоций в усилении и сохранении стресса. Оно основывается на исследованиях А. Бека и его соавторов (A. Beck et al., 1979) по когнитивной терапии. Основные техники когнитивной терапии включают: 1) выявление мыслей и чувств клиента, его интерпретации стрессовых событий; 2) нахождение вместе с клиентом аргументов за и против такой интерпретации; 3) подготовка и проведение личных экспериментов (как домашних заданий) для проверки обоснованности интерпретаций и сбора данных для последующего обсуждения.
3) применения и завершения. Поощрение клиента к использованию адаптивных копинговых навыков в повседневной жизни и расширению возможности их применения. Используются: репетирование в воображении (преставление сцену копинга стрессовой ситуации), поведенческое репетирование, разыгрывание ролей, моделирование (после составления иерархии ситуаций клиента просят представлять все более угрожающие сцены и проводить релаксацию) и дифференцированную практику in vivo (репетирование в реальной жизни тех копингов, которые были приобретены во время занятий с тренером; важна постепенность).
Медикаментозная помощь.
- применяются психотропные средства (Психотропные препараты - это лекарственные средства, терапевтическое применение которых основано на так называемом психотропном действии, т. е. на способности оказывать влияние на переживания и поведение людей.)
Вообще, применяемые в настоящий момент психотропные средства подразделяются на следующие классы:
- антипсихотики (нам знакомы как нейролептики) для симптоматического лечения шизофрении и тяжелых состояний беспокойства в рамках разнообразных психических расстройств;
- антидепрессанты. К препаратам, имеющим антидепрессивные эффекты, относятся также литий и некоторые антиконвульсанты (которые также называются противоэпилептическими препаратами), применяемые как стабилизаторы настроения;
- анксиолитики (для нас транквилизаторы) для преимущественно краткосрочного лечения состояний страха и напряжения различного генеза. Для долгосрочного лечения некоторых тревожных состояний в настоящее время часто используются именно антидепрессанты;
- стимуляторы для лечения синдрома дефицита внимания (СДВ) у детей и подростков. Другим разрешенным показанием для применения стимуляторов является нарколепсия;
- препараты для лечения деменции. Под ноотропами понимают группу давно применяемых препаратов, которые могут оказывать положительное влияние на когнитивные функции у пожилых людей.
При лечении стрессовых расстройств обычно используются антидепрессанты и средства, устраняющие симптомы заболевания - беспокойство, панику, агрессию, импульсивность и мысли о самоубийстве и т.д.
