Соматическая терапия психической травмы - телесно-ориентированный поход, основанный на изучении нормального инстинктивного поведения при травме как модели лечения травматических расстройств. Согласно позиции П.Левина, травма формируется в результате незавершенной инстинктивной реакции бегства или борьбы, являющейся естественным ответом организма на стрессовое событие.
Подход характерен тем, что биологию человека он обращает на службу психологии и психотерапии. По мнению П.Левина, способность к разрешению и завершению травматических эпизодов угрозы жизни встроена в биологию человека. Для того чтобы оставаться здоровыми, все живые существа должны разряжать энергию, которая была мобилизована в ситуации угрозы жизни. Эта разрядка завершает реакцию на угрозу и позволяет вернуться к нормальному функционированию. Способность организма адекватно отвечать на любые предлагаемые средой условия, а затем возвращаться к исходному уровню функционирования называется гомеостазисом. Таким образом, в соматической терапии используются естественные природные возможности человека к самоисцелению, к саморегуляции, опираясь на внутренние ресурсы его организма.
По мнению П.Левина, симптомы травмы формируются под влиянием подавления или остановки реакции нервной системы, которая, находясь в состоянии повышенного возбуждения, стремится разрядить чрезмерную энергию, активированную для борьбы за сохранение жизни. В процессе терапевтической работы с травматическими симптомами широко используются те физиологические реакции и процессы, которые направлены на разрядку блокированной в теле избыточной энергии.
В концепции соматической терапии описываются основные травматические симптомы (Levine Р. &Chitty, 1994):
- гипервозбуждение (учащенное сердцебиение и дыхание, бессонница или нарушения сна, путаница в мыслях, панические атаки);- беспомощность: чувство подавленности и разбитости;- диссоциация: тела и сознания.Выделяются факторы, способствующие образованию травматических симптомов:
- аффективное восприятие ситуации как угрожающей жизни;- неспособность эффективно противодействовать стрессогенному фактору - невозможность борьбы или бегства;- невозможность разрядить энергию, блокированную в состоянии оцепенения.Кроме того, описаны факторы, влияющие на возможность эффективного противодействия ситуации травмы:
- событие само по себе - насколько оно угрожающее;- жизненный контекст в данное время;- физические характеристики: генетическая предрасположенность;- сформированные возможности - наличествующие в прошлом прецеденты удачного разрешения травматических ситуаций;- внешние ресурсы: обусловленная культурой связь с природой, психологическая поддержка со стороны значимых других;- внутренние ресурсы: комплексная система внутренних переменных, в том числе способность к саморегуляции;- как события фиксируются в теле/сознании.
Ценно, что соматический подход успешно используется не только при посттравматических, но также и при психосоматических расстройствах. Эти нарушения также рассматриваются как попытка нервной системы удержать энергию выживания, оставшуюся в теле в результате неразрешенной травмы. Если эту энергию постепенно разряжать физиологически, например, посредством умеренной дрожи, симптомы значительно сокращаются и даже могут исчезнуть. Большинство симптомов психических и психосоматических заболеваний своими корнями уходят в симптомы травмы, в которых проявляется накопленная в теле и психике неразряженная резидуальная энергия.
С точки зрения терапии травмы, важно не допустить, чтобы посттравматические симптомы стали хроническими. С этой целью требуется трансформировать травму, для чего необходимо мобилизовать личностные качества и ресурсы и научиться управлять ими. Терапевт в этих условиях должен уметь поддерживать особый эмоционально- энергетический контакт с пострадавшим, быть присутствующим. Такого рода контакт получил в терапии название сопереживающего, сострадающего присутствия (Leviпе, 1997).
Метод соматического переживания - природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активация и телесное осознание которых способствует преодолению психотравмирующей ситуации. В качестве основного метода в терапии психической травмы используется техника, названная "соматическим переживанием". Создавая этот метод, П.Левин исходил из того, что травма живет в теле, поэтому в теле же нужно искать и доступ к ней, а также путь к исцелению. Этот метод широко использует процессы телесногоосознавания, которые позволяют пациентам управлять своими ресурсами и трансформировать травму. "Соматическое переживание" основано на трансформации дезадаптивных телесных реакций в адаптивные. Это достигается восстановлением внутренних ресурсов в форме защитных и ориентировочных реакций, которые были утрачены во время угрожающей жизни ситуации и превратились в травматическое оцепенение. Этот метод подчеркивает значение телесного опыта в преодолении травмы. Он указывает на роль телесных реакций, а также соматических ощущений и переживаний в исцелении. Телесный опыт рассматривается как индивидуальный потенциал или ресурс скрытых защитных возможностей. Метод "соматического переживания" исходит из признания инстинктивного поведения в качестве источника способности организма к саморегуляции.
Метод подчеркивает, что реакция на травму зависит от того, как человек переживает это событие, когда оно с ним случается. В центре внимания - работа с ощущениями, их осознавание, прослеживание и трансформация. П.Левин писал: "Ключ к выходу из, казалось бы, неразрешимого положения находится в той характеристике, которая отличает человека от животного - в нашей способности сознавать наш собственный опыт. Когда мы можем замедлять и осознавать все элементы переживаемого ощущения и чувствовать то, что сопровождает травматические образы, мы позволяем им самим разрешаться, до того как сами погрузимся в травматическое переживание. Мы можем получить к ним доступ и начать преобразовывать побудительные мотивы, которые, в противном случае, заставили бы нас снова почувствовать травматическое переживание" (Leviпе, 1997).
В ходе работы с ощущениями и происходят целительные процессы завершения и трансформации телесных реакций, разрядка и высвобождение энергии, которая была мобилизована при встрече с травмой. Соматическая терапия ценна тем, что включает широкий круг разнообразных техник работы с ощущениями. Пациенту предлагается войти в контакт со своими ощущениями, наблюдать за ними, быть внимательным к тем импульсам и реакциям, которые возникают. При этом важно замечать трудно уловимые изменения и реакции в теле, назначение которых - помочь освободить излишнюю энергию и завершить заблокированные телесные переживания. Особенность работы с ощущениями состоит в том, что за этими изменениями чрезвычайно трудно проследить, и поэтому необходимо развивать способность наблюдать за ощущениями, не интерпретируя их, так как поиск значений или историй может нарушить этот процесс. Работа с ощущениями позволяет также изменить и смыслы, значимые для пострадавшего. Новые смыслы могут открываться в процессе работы с ощущениями.
Метод соматической терапии психической травмы был разработан первоначально для работы с шоковыми травмами, однако его последующее применение показало, что он эффективен также и при других видах травм: эмоциональных, травмах развития, реакциях горя, потери, при разнообразных конфликтах и стрессовых ситуациях. Возможность обращения к телесному опыту в реальной практической терапевтической работе делает его достаточно универсальным.
Принципы практической работы
Согласно подходу Питера Левина, психотерапевтическая работа с травмой направлена, в целом, на восстановление естественной способности к саморегуляции, которая, в свою очередь, понимается как психологическая и биологическая способность человека к целенаправленной самоорганизации. Саморегуляция толкуется также как естественная природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активация и телесное осознание которых способствует преодолению психотравмирующей ситуации (Levinе, 1997).
Работа с психической травмой следует ряду принципов:
Первый принцип работы с травмой в соматической терапии является общим для любого вида психотерапии. Он требует создания в ходе терапии ощущения безопасности, что предполагает установление ясных терапевтических отношений, способствующих внутреннему исследованию, поиску и росту. Эти отношения включают в себя доверие, надежность, безопасное пространство, сотрудничество и альянс.
Согласно второму принципу, работа с травматическими переживаниями предваряется созданием ресурсов. "Ресурсы" - это различные виды позитивных самоощущений на уровне тела, то, что помогает человеку сохранять и поддерживать ощущение себя и собственной внутренней целостности перед лицом возможного разрушения при травме. На телесном уровне ресурсы могут проявляться в виде таких позитивных симптомов, как ощущение тепла, покалывания, дрожи, потока энергии и т.п. Ресурс порождается способностью к саморегуляции, когда пациент в процессе психотерапии учится расслабляться и отслеживать ощущения на телесном уровне. Осознавание и прослеживание ощущений на уровне тела подготавливает последующую работу с травматическими симптомами, развивая способность дифференцировать и отслеживать не только приятные, но и негативные телесные ощущения (например, сжатие, напряжение, дискомфорт, тремор и др.). Таким образом, восстановление и развитие способности к саморегуляции в работе с травмой происходит за счет создания и использования ресурсов.
Согласно третьему принципу, работа с травмой предполагает создание определенных границ переживания или так называемого контейнирования. "Контейнирование" определяется как осознавание, которое позволяет происходящему внутри пациента быть воспринятым на телесном уровне в виде различных соматических проявлений. Благодаря осознаванию эти проявления наделяются характеристиками телесно переживаемых смыслов и чувств, которые становятся направляющей силой психотерапевтического процесса. Контейнирование и безопасность являются теми базовыми условиями, которые необходимы для восстановления способности к саморегуляции.
В практике соматической терапии травмы используются такие специфические психотерапевтические метафоры, как "воронка травмы" и "воронка исцеления". Воронка травмы - это результат прерывания свободного течения однажды пережитого процесса, вызванного травмой. Избыток энергии, сцепленный с травматическим переживанием, становится воронкой, или вихрем, за пределами основного потока протекания переживания. Травматическая воронка - это своего рода резервуар, в который нервная система сбрасывает избытки нереализованной энергии, первоначально направленной на осуществление реакции борьбы/ бегства. Пациенты, пребывающие в воронке травмы, испытывают такие симптомы, как страх, головокружение, подавленность, сжатие, упадок сил, переживание суженного восприятия и др. Воронка энергии поддерживается травматическими симптомами, они уравновешивают друг друга, создавая видимость нормального функционирования. Воронка энергии управляет травматическими симптомами таким образом, чтобы предостеречь организм от перегрузки.
Каждая травматическая воронка имеет противоположную по значению "исцеляющую воронку". Построение "исцеляющей воронки" через телесное переживание пробивает доступ к "замороженной" в травматической воронке энергии, помогая строить ресурсы, необходимые для проживания "законсервированных" импульсов. На построение "воронки исцеления" указывают такие симптомы, как потягивание, чувство тепла, ощущение волн энергии, расслабление, спокойствие, ощущение легкости, чувство настоящего времени и др. Построение исцеляющей воронки похоже на наложение гипса на сломанную руку и создает защищенное, безопасное пространство для исцеления.
Игровая терапия
Игровая терапия — психотерапевтический метод, основанный на принципах динамики психического развития и направленный на облегчение эмоционального стресса у маленьких детей с помощью разнообразных выразительных и дающих пищу воображению игровых материалов (Webb, N. В., 1991).
СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Давно признано, что игра занимает значительное место в жизни ребенка. Еще в XVIII веке Жан-Жак Руссо очень верно подметил: для того чтобы узнать и понять ребенка, необходимо понаблюдать за его игрой. В отличие от взрослых, для которых естественным средством общения является язык, для ребенка естественное средство общения — это игровая деятельность.
Игровая терапия, безусловно, представляет собой трудную психотерапевтическую работу, облеченную в форму игры. Поскольку дети ведут себя и думают иначе, чем взрослые, метод работы с ними должен учитывать эту особенность. Не многие дети с готовностью соглашаются, что «имеют проблемы», даже если их родители сходят с ума оттого, что детей мучают ночные кошмары, страхи, или от агрессивного поведения своих любимых чад. Обращение к детскому психотерапевту, как правило, — инициатива взрослых (родителей, педагогов и т.д.). Но в кабинете психотерапевта даже те немногие из детей, которые с самого начала могут признаться в своих страхах и несчастьях, в большинстве случаев не могут вести дискуссию о своих проблемах с кем-то из незнакомых взрослых.
Благожелательный, но неопытный психотерапевт, который задаст ребенку типичный «открытый вопрос», предназначенный для взрослых: «Скажи мне, что тебя привело сюда?» — должен приготовиться к удивленному взгляду, пжатию плечами или, в лучшем случае к ответу: «Мама сказала, что вы хотите поговорить со мной!». Со стороны ребенка это будет вполне искренний ответ.
Если даже взрослым бывает трудно искать помощи и обсуждать свои серьезные эмоциональные проблемы с психотерапевтом, представьте, насколько это тяжело для детей!
К счастью, выручают методы игровой психотерапии, отвлекая ребенка, давая начальную «приманку» для вовлечения его в лечебную игру и поддерживая привлекательность этой игры в течение всего лечебного процесса.
Наблюдение за игрой ребенка и участие в ней позволяет понять, как он познаёт мир. Для ребенка игра — серьезное, полное смысла занятие, которое способствует его физическому, психическому и социальному развитию. В относительно безопасной ситуации игры, в состоянии раскованности ребенок позволяет себе опробовать различные способы поведения.
Помимо этого, игра предоставляет в распоряжение ребенка символы, которые заменяют ему слова. Жизненный опыт ребенка гораздо больше, чем он может выразить словами, поэтому он использует игру, чтобы выразить и ассимилировать то, что он переживает. Игра для ребенка — это также одна из форм самотерапии, благодаря которой могут быть отреагированы различные конфликты и неурядицы
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Игра стала применяться в детской психотерапии приблизительно с начала 1920-х гг. терапевтами психоаналитического направления (Анной Фрейд, Мелани Клейн и Герминой Хаг-Гельмут).
Психоаналитики обнаружили, что дети не могут описывать свое беспокойство словами, как это с успехом делают взрослые. В отличие от взрослых дети, как правило, не интересуются исследованием собственного прошлого, обсуждением ранних стадий развития; у детей «не работает» один из основных методов ортодоксального психоанализа — так называемый метод свободных словесных ассоциаций. Вместо него детские психоаналитики стали использовать наблюдение за игрой ребенка и исследование детских рисунков. Из психоанализа пришли такие важные методики исследования психической сферы ребенка, как тесты «Дом — дерево — человек», «Кинетический рисунок семьи» и т. д. Это стало первым направлением игровой психотерапии.
Второе крупное направление в развитии игровой психотерапии возникло в 1930-х гг. с появлением работы Дэвида Леви, в которой развивались идеи «терапии отреагирования» (abreaction therapy) — структурированной игровой терапии для работы с детьми, пережившими какое-либо психотравмируюшее событие. Леви основывал свой подход на убеждении, что игра предоставляет детям возможности отреагирования психических травм.
Курс игровой психотерапии строится, по Д. Леви, в три этапа:
1-й этап — установление контакта: свободная игра ребенка, его знакомство с игровой комнатой и психотерапевтом;
2-й этап — введение в игру ребенка какой-либо ситуации, напоминающей психотравмирующее событие (с помощью специально подобранных игрушек). В процессе разыгрывания психотравмирующей ситуации ребенок управляет игрой и тем самым перемещается из пассивной роли пострадавшего в активную, деятельную роль;
3-й этап — продолжение свободной игры ребенка. Д. Леви рекомендует директивный принцип, в соответствии с которым инициатива в игровых ситуациях принадлежит врачу-психотерапевту. Важна тщательная техническая и методическая подготовка сеансов игровой психотерапии. Заранее составляется план ролевой игры с учетом возраста и особенностей психоэмоционального состояния ее участников, а также конечной цели психотерапии; перед игрой распределяются роли среди детей и т. д.
Третье значительное направление в игровой психотерапии возникло с появлением исследований Джесси Тафт и Фредерика Аллена в 1930-х гг.
Это — игровая терапия отношений, основное внимание в которой уделяется лечебной силе эмоциональных отношений между терапевтом и пациентом. Аллен и Тафт подчеркивали необходимость отношения к ребенку как к личности.
Развивая эти принципы, Вирджиния Экслайн (1947) разработала систему недирективной игровой психотерапии у детей. В. Экслайн рассматривала игру как средство максимального самовыражения ребенка, позволяющее ему полностью раскрыть свои эмоции при невмешательстве взрослых в процесс его игровой активности. Изучая эмоциональные и поведенческие реакции ребенка в различных игровых ситуациях, психотерапевт старается понять его личностные особенности. Вместе с тем психотерапевт вводит определенные ограничения, если игровая активность ребенка выходит за рамки допустимого.
В процессе недирективной игровой психотерапии психотерапевт:
1) наблюдает за процессом игры ребенка (как тот играет, как подходит к игровому материалу, что выбирает, чего избегает? Каков основной стиль его поведения? Трудно ли ему переключиться? Хорошо или плохо организовано его поведение? Каков основной сюжет игры?);
2) рассматривает содержание игры (проигрываются ли темы одиночества, агрессии, воспоминания? Много ли «несчастных случаев» происходит в ходе игры?);
3) оценивает навыки общения ребенка (чувствуется ли контакт с ребенком, пока он занят игрой? Оказывается ли ребенок вовлеченным в игру, или он не в состоянии во что-нибудь вовлечься?).
Иногда бывает полезным обратить внимание ребенка на сам процесс игры и установить контакт с ребенком по ходу игры. Если в игре повторяются одни и те же ситуации, можно задавать вопросы, касающиеся реальной жизни ребенка («А дома ты любишь расставлять все по местам?»). Можно привлечь внимание ребенка к эмоциям, которые владеют им по ходу игры («Мне кажется, что эта кукла-папа очень недовольна своим сыном»).
В. Оклендер (1997) советует «возвращать ситуации к ребенку и событиям его жизни»: «А ты когда-нибудь дрался, как эти два солдатика?» Психотерапевту не следует прерывать течения игры; ему лучше дождаться естественной паузы, чтобы задать свои вопросы или вмешаться с комментариями.
В настоящее время многие зарубежные психотерапевты используют комбинированный подход, сочетая в процессе игровой психотерапии принципы психодинамической, недирективной (клиент-центрированной психотерапии, в понимании К. Роджерса и В. Экслайн) и «терапии отреагирования», нередко в сочетании с медикаментозным лечением.
По словам Н. Б. Уэбб (1991), «комбинацию нескольких видов лечения следует в большинстве случаев рассматривать как лучшую программу, соответствующую сегодняшнему дню».
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Игровая психотерапия:
• помогает в установлении диагноза;
• помогает в установлении контакта между психотерапевтом и ребенком-пациентом;
• дает средства для работы с механизмами психологической защиты ребенка (играющими важную роль в развитии эмоциональных и поведенческих расстройств);
• помогает словесному выражению чувств;
• помогает ребенку выразить неосознаваемые конфликты и тем самым уменьшить эмоциональное напряжение;
• расширяет круг интересов ребенка.
В настоящее время игровая психотерапия нашла широкое применение не только в стационарной и амбулаторной психотерапевтической практике, но и в педагогической практике, а также в больницах общего профиля.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Игровая психотерапия оказалась эффективной при решении самых разнообразных детских проблем:
• при невротических и протекающих по типу соматических расстройствах у детей;
• для улучшения эмоционального состояния детей после развода родителей;
• для снижения тревоги у госпитализированных детей;
• для облегчения состояния при психосоматических заболеваниях (бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, неспецифическом язвенном колите, нейродермите и т. д.);
• для ослабления агрессивности в поведении;
• для улучшения успеваемости детей с затруднениями в обучении;
• для коррекции эмоционального состояния детей, подвергшихся насилию или живущих в условиях психической напряженности («заброшенные» дети) и т. д.
ИГРОВОЙ МАТЕРИАЛ
Игрушки и материалы, необходимые для игровой психотерапии, можно сгруппировать в три больших класса:
I. Игрушки из реальной жизни:
• кукольное семейство;
• кукольный домик;
• детская посуда;
• машины;
• «медицинский набор» и т.п.
II. Игрушки, помогающие отреагировать агрессию и страх:
• игрушечные солдатики;
• оружие;
• маски волка, бандита, чудовища и т. д.
Ш. Средства для творческого самовыражения:
• пластилин или глина;
• краски, карандаши и фломастеры;
• конструкторы, детская мозаика и т. д.
