Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия ПТСР Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими обра зами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптомати ки ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверх возбуждения. Существует несколько вариантов применения поведен ческой терапии для лечения ПТСР. Наиболее известными на сегодня являются техники «вскрывающих интервенций» (Exposure-BasedInterventions, ЕВГ) и десенсибилизация и переработка травмирующих пе реживаний посредством движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх; а также тренинг преодоления тре воги (Anxiety Management Training, АМТ), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков. Техника вскрывающих интервенций (EBI) Основана на положении, что при ПТСР действует страх не только ре левантных травме стимулов, но и воспоминаний о травме. Из этого еле дует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевти ческий эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их инте грировать. ЕВІ снижают уровень дистресса и физиологической реак тивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида те рапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных дей ствий (Blake D. D. et al., 1993). Метод необходим для снятия таких симп томов ПТСР, как психофизиологическая активация (arousal) и реакция испуга (startle), навязчивые мысли, ночные кошмары и агрессивность. Эффективность метода для снятия таких симптомов, как эмоциональ ная глухота, отчужденность и ограниченность аффекта, не очевидна. Разные авторы, например А. Аллен, Б. Литц с соавт., Р. Питмэн с соавт., С. Соломон (Allen А., 1994; Litz В. Т. et al., 1990; Pitman et al., 1991; Solomon S. D. et al, 1992) отмечают, что данная терапия противо показана клиентам со следующими особенностями: — отсутствие флэшбэков; — злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем; — кризисные состояния (например, при риске суицида); — имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии; — выгода от заболевания; — неумение «включать» свое воображение; — отсутствие повторяющихся симптомов; — неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения; — психотические расстройства. При проведении этой терапии подчеркивается важность мотивации на лечение. Пациенту следует оказывать интенсивное содействие пси хотерапевту, а терапевт должен быть уверен в том, что лечение без опасно для пациента и он имеет достаточный ресурс для успешного «погружения» в терапевтическую работу. Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (EMDR) Метод, предложенный Ф. Шапиро в 1987 г. (Шапиро Ф., 1998), в на стоящее время вызывает наибольшее число споров. Известны случаи, когда в терапии травмы двадцатилетней давности достигалось улуч шение состояния в течение одной сессии. Считается, что метод при годен в основном для лечения случаев единичной травматизации, та ких, например, как травма, полученная в результате автокатастрофы, однако имеется опыт применения терапии и для лечения агорафобии и депрессии, панических симптомов. Сама же Шапиро предостерега ет от завышенных оценок степени эффективности метода. EMDR — это вариант техники «вскрывающих интервенций» (ЕВГ), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следу ющих процедур: представления пациентом травматической сцены, пе реживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и ЕВГ) и направляемых терапевтом саккадических движе ний (специфичное для EMDR). Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мыс ли, которые вызывает у него эта травма (например: «Я беспомощен» или «Я ничего не контролирую» и т. д.). Затем пациента просят пред ставить травматическую сцену в более «сжатом» виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, скон центрироваться на связанных с этими мыслями физических ощуще ниях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30-35 см от его лица. После 24 саккадических движе ний пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от пережива ния. Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (на пример: «Я сделал лучшее из того, что мог», «Все в прошлом» и т. д.). Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десяти балльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), по сле чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо измене ния. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2. Несмотря на сообщения об успешных случаях лечения ПТСР ме тодом EMDR, эти результаты считаются довольно субъективными, по скольку многие авторы не обнаруживают никаких изменений в состо янии пациентов, которые можно было бы измерить с помощью психо метрических или психофизиологических процедур (Acierno R. et al., 1994; Boudewyns P. A. et al., 1993; Jensen J. A., 1994; Lohr J. M. et al., 1993). Более того, проведено экспериментальное исследование, в ко тором показано, что само по себе движение глаз вообще никакого зна чения не имеет. Результаты двух групп испытуемых, в одной из кото рых испытуемых просили следить за движущимся пальцем, а в дру гой — за неподвижным, оказались сходными (Boudewyns P. A. et al., 1993). Наконец, данные работы М. Маклина с соавторами (Macklin et al., 1998) показали, что среди ветеранов вьетнамской войны, прошед ших терапию EMDR, по истечении пяти лет наблюдались отчетливые изменения состояния, проявившиеся не только в усилении симтома- тики ПТСР, но и в общем ухудшении их психопатологического ста туса по сравнению с аналогичной выборкой ветеранов, не подвергав шихся такой терапии. Тренинг преодоления тревоги (АМТ) Включает множество разнообразных процедур, в том числе технику «биологической обратной связи» (biofeedback), релаксационные мето ды, когнитивное переструктурирование и т. д. Последнее служит, по мимо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприя тий и убеждений; сюда относятся: 1) тренировка приостановки мыс лей в случае настойчиво возникающих воспоминаний; 2) опознание иррациональных мыслей; 3) заучивание адекватной модели поведения; 4) когнитивное переструктурирование посредством «сократовского» метода задавания вопросов. Психодинамическая психотерапия ПТСР В своих теоретических основаниях восходит к концепции психической травмы 3. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травмати ческих внешних воздействий, следует выделять неприемлемые и не выносимо интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние трав мирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой со ставной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирую щая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерми нирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее. В последующие десятилетия психоаналитическая концепция трав мы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989,1995), Д. Винникота(1998) и др. подчеркивается роль отношений между ма терью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Да іьнейшее развитие эти взгляды по лучили в трудах английского психоаналитика М. Хана (1974), пред- ложившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции — «щита» — и утверждал, что кумулятивная травма возни кает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка — от его рожде ния до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрело го «я». Подобные незначительные повреждения в момент их возник новения могут и не иметь еще травматического характера, однако, на капливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолева ются в сложном процессе созревания и развития; если же они проис ходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребен ка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения. Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина: 1) психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т. е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприят ное воздействие на психику субъекта; 2) «кумулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий; 3) психическая травма развития как результат неизбежных фрустра ций потребностей и влечений субъекта. В рамках данной работы мы будем иметь в виду первое значение термина и обращаться лишь к тем работам, которые оперируют с понятием травмы в данном зна чении. В настоящее время новое истолкование в русле психодинамическо го подхода получают предложенные когда-то Фрейдом «энергетиче ские» представления о травме: современные авторы предлагают заменить понятие «энергия» на понятие «информация». Последнее обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Horowitz М. J., 1998; Lazarus R. S., 1966). Благодаря этому происходит сближение когнитив но-информационного и психодинамического взглядов на травму.
Ниже мы эскизно представим вариант систематизации, ориентирующийся на конкретную теорию, согласно которой процессом, лежащим в основе всех психотерапевтических изменений, является научение. При этом можно увидеть некоторые соответствия с вариантами, представленными в разделе 3.1. В этой классификации выделяют 7 типов психологических средств и соответствующие процессы научения.
Процессы терапевтических изменений могут затрагивать либо в основном отдельные психические функции (при тренинге функций), либо всю психобиологическую систему личности, а значит, мотивационные, эмоциональные, когнитивные, моторные, психофизиологические, биохимические и неврологические функции (при психотерапии). Некоторые виды психотерапии больше касаются одних функций, чем других. Так, при методах биологической обратной связи на первом плане стоят психофизиологические и когнитивные функции, а в рационально-эмотивной терапии — больше мотивационные, когнитивные и эмоциональные функции; что, впрочем, еще не означает, что, фокусируясь согласно конкретной методике на некоторых функциях или осуществляя их тренинг, нельзя вторично повлиять и на все остальные функции. Вне зависимости от точки приложения терапии, если стабильное изменение не сводится исключительно к биохимическим процессам или процессам созревания, но зависит от терапевтического опыта научения, то в позитивном случае, как уже говорилось, всегда имеют место процессы научения.
Психотерапевтические методы, так же как и методы лечения нарушений функций, можно описывать и исследовать по механизмам и средствам научения, общим для всех методов и применяемым, по отдельности или комбинированно, любой школой, невзирая на выдвигаемые ею каузальные атрибуции. Последние представляют собой элементы психологического объяснения процесса изменений, и в ходе будущих исследований, особенно исследования научения, они будут дифференцироваться дальше и корректироваться. Проблемам точного объяснения психотерапевтических эффектов уделяли внимание, в частности, Бастин (Bastine, 1988) и Вестмейер и Хофманн (Westmeyer & Hoffmann, 1977) (ср. также главу 4).
Какой-либо психологически строгой таксономии психологических средств и принципов научения, нашедших применение в психотерапии и лечении нарушений функций, до сих пор нет, да и здесь мы не будем пытаться создать ее. Комплексные терапевтические подходы всегда используют несколько средств, а каждое средство обычно делится, в свою очередь, на несколько «подсредств», что очень затрудняет их исследование в терапевтической практике. Тем не менее для отдельных средств, а значит и соответствующих им механизмов научения, существуют исследования, в частности для метода дифференцированного внимания (ср. Ischi, 1985) или биологической обратной связи (ср. Zeier, 1998). Процессы научения принципиально возможно реконструировать с опорой на различные теории. Вместо «классических» принципов научения для систематики можно было бы, например, использовать концепции переработки информации. Попытка систематизации психологических средств, предлагаемая нами ниже, ориентируется в первую очередь на «классические» положения психологии научения (ср. Spada, 1992), ни в коей мере не претендуя на совершенство.
1) Формирование стереотипа путем тренировки. Подразумеваются такие средства, которые должны усиливать аффективные, когнитивные, моторные и т. д. поведенческие диспозиции за счет повторения поведения. Особым вариантом тренировки является ментальный тренинг, когда поведение повторяется в соответствии с представлением (ср. здесь (5) — когнитивные средства). Психотерапевт инструктирует и при известных условиях служит моделью. Таким образом, при упражнении используются элементы других групп средств — инструкция и предъявление модели. Упражнение играет большую роль в техниках релаксации и в био-обратной связи; упражнение или повторение присутствует и в процессах кондиционирования и декондиционирования, например при десенсибилизации или экспозиционной терапии. Когнитивные привычные действия тоже изменяются при когнитивном переструктурировании путем тренировки.
2) Конфронтация с ситуацией, вызывающей страх. Многие методы используют это средство для редукции или ослабления аффективных реакций. Этим способом активизируются психологические процессы угашения, контробусловливания или габитуации, в которых участвуют и когнитивные изменения (Fiegenbaum & Tuschen, 1996). В качестве социального агента, тормозящего страх, могут действовать также характеристики психотерапевта (ср. Martin, 1975).
3) Позитивная или негативная, вербальная или невербальная обратная связь со стороны психотерапевта. Это средство играет роль при любом виде психотерапии; такую форму обратной связи называют еще мотивационной обратной связью. Благодаря этому в мотивационной плоскости начинают работать процессы социального подкрепления (об информационных аспектах обратной связи см. «когнитивные средства»). Краснер (Krasner, 1962) интерпретирует интерактивный процесс терапии как процесс социального подкрепления, назвав в этой связи психотерапевта «social reinforcement machine» (машиной социального подкрепления). В вербальной интеракции подкрепление присутствует в виде избирательного внимания, обратной связи и т. д., а когда преследуются конкретные цели научения, подкрепление может происходить эксплицитно (как при формировании способов поведения у депрессивных лиц) или имплицитно. Социальным подкреплением объясняется отчасти и воздействие переменных психотерапевта Роджерса. К средствам этого же типа принадлежит намеренный отказ от наказывающих реакций в вербальной интеракции, когда надо переработать табуированные содержания; в частности, именно этим терапевтический диалог отличается от обыденного диалога. Подкрепление является также главным терапевтическим средством при применении оперантных методов (Maercker, 1996).
4 ) Психотерапевт в качестве модели. В качестве модели адекватных человеческих отношений и адекватных взаимодействий психотерапевт вводит в игру самого себя. Благодаря этому пациент может имитировать новые способы поведения или ослабить нежелательные, например снижая вызванные страхом тенденции к избеганию (ср. Helm, 1980). В общем и целом мы уже обсуждали научение по моделям, когда говорили об общих для всех методов переменных психотерапевта. Добавим, что модели эксплицитно применяются в качестве терапевтических средств прежде всего в поведенческой терапии (ср. Bandura, 1987).
5) Когнитивные средства. Сюда относятся разъяснение, убеждение, информационная обратная связь и т. п. Психологически эти средства направлены на то, чтобы влиять на когнитивные репрезентации и систему ожиданий. В этом смысле методы и интервенции, ориентированные на репрезентацию, отличаются от методов и интервенций, ориентированных на реакцию. Представители этой психотерапии работают большей частью с когнитивными репрезентациями ситуаций и реакций пациента в форме беседы, и в какой-то мере цели состоят в том, чтобы путем информации, убеждения и т. д. изменить эти репрезентации. Для психодинамической краткосрочной терапии исследовалось, в частности (McCullough et al., 1991), каким образом сказываются различного рода интерпретации на терапевтических результатах, и было доказано, что терапевтические интерпретации, вызывающие у пациента дефензивные реакции, негативно коррелируют с терапевтическим воздействием. В последние годы в когнитивной психологии развивались модели когнитивной организации репрезентаций. Применительно к психотерапии особенно обсуждалось изменение аспектов переработки информации (Antaki & Brewin, 1982), изменение ожиданий и атрибутивных тенденций (ср. Caspar, 1997; Brewin, 1988) и изменение когнитивных схем (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1983; Grawe, 1987). Кроме того, на фоне «cognitive science» делается попытка симулировать инициированные психотерапией когнитивные и эмоциональные процессы (ср. Leuzinger-Bohleber & Pfeifer, 1989; Caspar, 1995).
6) Психофизиологически ориентированные методы. При этих методах соматика эксплицитно вовлекается в терапевтический процесс — или в молекулярной плоскости (как при телесной психотерапии), или в виде точно описанной физиологической обратной связи (ср., например, при биологической обратной связи: Zeier, 1998). При психофизиологических методах тоже играют роль когнитивные процессы (например, восприятие обратной связи, реатрибуция ощущений и т. д.) и тренировка.
