Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в этиопатогенезе, возникновении, развитии и терапии которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое применение различных методов психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией, которой придерживается психотерапевт.
При лечении неврозов врачу очень важно установить контакт с больным и в процессе беседы постараться выяснить, какими психотравмирующими переживаниями вызвано заболевание, какова микросоциальная среда больного. Если психотравмирующая ситуация еще продолжает действовать, надо попытаться ее устранить или помочь больному найти пути к ее устранению. Оздоровление среды, в которой живет больной неврозом, неотделимо от лечения и профилактики заболевания.
Отношения, складывающиеся между больным и врачом, имеют большое значение для успеха лечения. Чем врач авторитетнее, чем большим он обладает искусством выслушать больного, расположить его к себе, понять его переживания и оказать на него логическое и эмоциональное воздействие, умеет сочетать сочувственно-благожелательное отношение с твердостью, способностью противоборствовать неадекватным притязаниям больного, тем скорее он достигнет успеха.
Лечение неврозов нередко носит этапный характер. На первом этапе устанавливается контакт с больным, выясняются его переживания, проводятся общеукрепляющие или снижающие эмоциональную напряженность мероприятия; на втором этапе — лечение, направленное на устранение основных симптомов невроза; на третьем этапе главное внимание уделяется активации личности (активирующая терапия), вовлечению ее в трудовую деятельность, социальной реадаптации. Возможно, однако, и отклонение от этой схемы. Так, например, при истерических моносимптомах, особенно возникающих в боевой обстановке, лечение может начинаться с немедленного купирования возникшего нарушения функции.
При лечении больного неврозом выбор метода терапии зависит от особенностей заболевания (он различен при лечении неврастении и затяжного истерического паралича или навязчивого состояния), а также особенностей личности больного, его отношения к тем или иным лечебным процедурам (например, гипнотерапии).
Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.
Некоторые клинические аспекты когнитивно-поведенческого подхода к терапии могут быть проиллюстрированы на примере лечения агорафобии. Психотерапевт тщательно исследует природу расстройства и факторы, которые вносят вклад в его сохранение. Центральной частью психотерапии является та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естественных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упорядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. Поведенческой основой лечения является повторное и систематическое погружение в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке пациента к этому опыту корректирующего научения.
Психотерапевт может сопровождать пациента на сессиях погружения в естественных условиях, оказывая ободрение, поддержку и социальное подкрепление. Эмпатически сочувствуя страдающему агорафобией по поводу дискомфорта, который тому придется испытать, психотерапевт тем не менее остается тверд, настаивая на необходимости систематического погружения. Существует «золотое правило» психотерапии — после того, как пациент вошел в ситуацию, вызывающую страх, он не должен ее покидать, пока тревога не уменьшится. После погружения психотерапевт и пациент обсуждают произошедшее. Это позволяет выявить когнитивные искажения, если они имеют место. Например, пациенты с агорафобией склонны обесценивать собственные достижения; нередко достигнутый ими успех они не приписывают собственной способности к преодолению и поэтому их самоэффективность не возрастает. Пациентам часто рекомендуется выполнение домашних заданий на погружение между сессиями. При этом их просят вести подробные ежедневные записи выполнения заданий. Направляя внимание пациента на его отчеты о собственном опыте, психотерапевт помогает ему приобрести более объективный и уравновешенный взгляд на его проблемы и успехи в лечении.
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
В последнее время при лечении неврозов отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.
В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики.
Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (Бек, Эллис, Мейхенбаум). Приводим их общие принципы.
1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуализирован для каждого пациента и семьи.
2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода. Это требует функционального анализа, то есть детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
3. Нарушения поведения являются квази-удовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического (условно-рефлекторного, павловского), оперантного, наблюдательного (моделирование поведения), когнитивного научения и саморегуляции поведения.
5. Когнитивный компонент является решающим в процессе научения. Считается, что поведение может быть изменено в результате наблюдения за ним и устранения когнитивного дефицита или когнитивных искажений.
6. Лечение активно вовлекает пациента и семью, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии структурирована.
7. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения.
Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и ее окружения.
Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.
