пользователей: 30398
предметов: 12406
вопросов: 234839
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

Принципы психологической диагностики неврозов. 10) Принципы дифференциальной диагностики неврозов.

 

Дифференциальная диагностика невротических расстройств нередко вызывает трудности даже у опытного клинициста. Это обусловлено природой так называемых невротических синдромов — наименее специфических психопатологических проявлений, которые могут наблюдаться и при других психических (шизофрения, органическое поражение центральной нервной системы), а также соматических заболеваниях. Невротические симптомы нередко появляются задолго до манифестации более выраженных проявлений эндогенного или соматического страдания. Например, истерические, обсессивно-компульсивные или неврастенические расстройства могут развиваться на фоне уже существующего, но еще не проявляющегося специфической симптоматикой эпилептического фокуса. В связи с этим при нозологической оценке невротических состояний психиатр должен быть особенно осторожным.

Убедительная диагностика неврозов, отграничение их от сходной патологии должны всегда предусматривать три основных критерия:

  • выраженность и своеобразие клинических проявлений (клинико-психопатологический),
  • структуру и особенности личности больного (клинико-психологический)
  • тип патогенной конфликтной ситуации (клинико-социальный подход).

При подобном подходе клинические проявления невроза изучаются конкретно у определенной личности, а патогенная конфликтная ситуация рассматривается как непосредственная причина невроза, обусловливающая определенную клиническую картину (с учетом биологического фона, условий, в которых действует причинный фактор, и других патопластических моментов).

1)современный клинико-психопатологический метод не ограничивается описанием симптомов и синдромов, а включает в себя сравнение, сопоставление, установление отличий, идентификации, выяснение закономерностей последовательности формирования и смены симптомов, синдромов, этапов, клинических вариантов болезни и особенностей течения на различных этапах болезни.

При диагностике надо помнить, что признаки органического поражения ЦНС или органической деменции, симптомы даже кратковременного, транзиторного психоза или негативные изменения, свойственные эндогенным заболеваниям, исключают в соответствии с критериями МКБ-10 квалификацию психопатологических проявлений в рамках невротических расстройств (F4). На тех же общих принципах основано разграничение невротических и соматически обусловленных (неврозоподобных) расстройств.

Симптомы, характерные для неврозов, могут наблюдаться практически при любом психическом заболевании. Характерный для неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (травмой, интоксикацией, соматическим заболеванием, инфекцией). Хотя считается, что эндокринная и соматическая дисфункция могут способствовать возникновению невроза, однако в случае, если соматическое или эндокринное заболевание является основной причиной психического расстройства, ставится диагноз не невроза, а соматогенного заболевания [F06]. Довольно часто приходится отличать от астенического синдрома состояния маскированной депрессии и легкие проявления апатии в дебюте шизофренического процесса. Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и пониженная самооценка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром. Характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру; утром больные сонливы, чувствуют себя не отдохнувшими. Апатия обычно не проявляется утомляемостью, аппетит и сон не нарушены. Пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих; просят, чтобы их оставили в покое.

Навязчивости могут быть проявлением не только неврозов, но и малопрогредиентной шизофрении (шизотипического расстройства, согласно МКБ-10 [F21]). Обычно при шизофрении наблюдаются отчетливое нарастание симптоматики, расширение круга навязчивостей, включение в симптоматику атипичных для неврозов расстройств (психического автоматизма, резонерства и других нарушений ассоциативного процесса, манерности, элементов кататонии). Обсессии и фобии при шизофрении нередко чрезвычайно абстрактны, оторваны от реальности (страх погребения заживо, страх превращения в животное и др.). Особенно осторожно следует относиться к паническому страху сойти с ума: такое состояние чаще всего указывает на дебют острого психоза (шизофрении). Если при неврозах страхи монотематичны, то при шизофрении нередко возникает «боязнь всего». Важной особенностью шизофрении как эндогенного заболевания является аутохтонный, не связанный с реальной психологической ситуацией характер течения. Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении обычно не так заметны, как при психотических вариантах этой болезни. Однако по сравнению с больными неврозом можно заметить преобладание пассивности, отсутствие стремления преодолеть болезнь, быструю инвалидизацию. Следует учитывать, что проявления невроза четко связаны с преморбидными особенностями личности. При шизофрении болезнь нередко противоречит предшествующим личностным особенностям, приводит к существенному видоизменению личности, появлению черт характера, которые никогда не отмечались ранее.

Истерические соматоформные расстройства нередко вызывают значительные диагностические трудности. Хотя отчетливая связь расстройств с психотравмирующим событием, яркий демонстративный характер поведения больных, отсутствие объективных признаков поражения внутренних органов в большинстве случаев указывают на истерический характер расстройств, в некоторых случаях истерическая симптоматика может маскировать тяжелую соматическую и неврологическую патологию. Так, опухоль средостения или пищевода может проявляться чувством «комка в горле». Обмороки при эндокринных заболеваниях могут напоминать истерические припадки. Следует учитывать, что любой пациент с истерическими чертами характера в случае возникновения у него тяжелого соматического заболевания будет реагировать на это яркими эмоциональными реакциями, рыданием и т. п. Поэтому во всех случаях диагностики истерии следует проводить тщательное объективное обследование, не полагаясь только на общее впечатление о личностных особенностях больного. Следует учитывать, что грубая истерическая симптоматика бывает проявлением и других психопатологических состояний (психоорганического синдрома, острого приступа шизофрении). Больным с психоорганическим синдромом (в дебюте эндокринного заболевания, эпилепсии, атрофического процесса мозга, опухолей лобных долей, прогрессивного паралича и пр.) весьма свойственны эмоциональная лабильность, изменения личности, однако эти расстройства уже на ранних этапах сочетаются с нарушениями памяти, интеллекта, снижением критики. В дебюте шизофренического процесса под маской истерии могут протекать кататонические феномены (ступор, мутизм, речевые и двигательные стереотипии).

Клинико-психопатологический метод дополняет метод клинико-патогенетического анализа, разработанный В. Н. Мясищевым и его сотрудниками, основанный на тщательном анамнестическом изучении истории развития болезни в соотношении с историей развития личности больного, прежде всего с особенностями его эмоционального реагирования, спецификой формирования, структурой и функционированием его системы отношений.

При обследовании больного неврозом должно быть обращено внимание на:

  • наследственную отягощенность нервно-психическими и соматическими заболеваниями,
  • особенности раннего детского развития,
  • воспитание,
  • психические травмы детского возраста,
  • первые социальные контакты и характер их,
  • особенности сексуального развития и степень нарушения сексуальных отношений,
  • семью больного,
  • микросоциальные контакты и степень их нарушения,
  • образование и удовлетворенность им,
  • трудовую деятельность до и после начала болезни,
  • преморбидные черты характера и темперамента,
  • перенесенные заболевания в различные возрастные периоды,
  • характер патогенной ситуации,
  • особенности течения невроза и др.

Необходимо подчеркнуть, что при изучении анамнеза больных неврозами важна не сама по себе констатация характера их основных жизненных ситуаций (семейной, бытовой, производственной, социальной), а степень удовлетворенности ими больного.

Очевидно, с целью последовательной негативной диагностики с помощью клинических и лабораторных исследований должны быть исключены заболевания внутренних органов и нервной системы органической природы либо при наличии психогении должна быть уточнена их

роль в общей структуре заболевания. Поэтому большое значение в клинике неврозов имеют тщательное общесоматическое и неврологическое обследование с проведением всех необходимых лабораторных анализов.

2)клинико-психологический - включает в себя описание того или иного симптома и интерпретацию его психологических механизмов на основе анализа личности и выделения таких ее особенностей, как:

  • неадекватные социальные установки в связи с нарушениями системы жизненных отношений больного,
  • повышенный уровень притязаний
  • наличие противоположно направленных стремлений, которые в определенном соотношении с ситуационными факторами приобретают патогенетическое значение.

Задачи психологического исследования могут быть представлены следующим образом:

1) изучение особенностей личности больного и прежде всего системы его жизненных отношений;

2) выявление зоны психотравмирующих переживаний и сущности невротического психологического конфликта;

3) характеристика основных психических процессов (мышления, памяти и др.) и состояний (тревоги, депрессии и др.);

4) оценка динамики невротических расстройств и учет эффективности лечения;

5) прогнозирование эффективности психотерапии и в целом лечения.

Проводятся исследования экспериментально-психологических методов, отбор и адаптацию зарубежных тестовых методов с созданием приемлемых вариантов, изучение возможностей их применения для патогенетической и дифференциальной диагностики неврозов.

Например, метод для исследования фрустрации, или «метод рисуночной ассоциации» Розенцвейга. Профиль фрустрационных реакций больных неврозами по большинству показателей достоверно отличается от группы здоровых людей. Это касается, прежде всего, показателя экстрапунитивности, который значительно выше у больных неврозами, что может свидетельствовать о высокой требовательности к своему социальному окружению, склонности воспринимать трудности не в качестве задачи, требующей разрешения, а как угрозу для своей личности. Показатель степени социальной адаптации (GCR) достоверно ниже у больных неврозами.

Характерен профиль фрустрационных реакций у больных истерией. В показателях фрустрации обращают на себя внимание особенно высокие значения экстрапунитивного направления реакций и типа реакций с «фиксацией на препятствии», что отличает их не только от здоровых людей, но и от больных с другими формами неврозов.

Профиль фрустрационных реакций больных неврозом навязчивых состояний по некоторым показателям достоверно отличается от профиля больных истерией и неврастенией. У больных неврозом навязчивых состояний достоверно ниже показатель экстрапунитивного и достоверно выше показатель интропунитивного направления реакций, во фрустрирующей ситуации порицание, осуждение направлено против себя самого, доминирует чувство собственной неполноценности, больной ищет в самом себе источник фрустрации.

Профиль фрустрационных реакций больных неврастенией занимает промежуточное положение между истерией и неврозом навязчивых состояний.

Известно, что дифференциация неврозов и инициальных форм вялотекущей шизофрении особенно трудна, так как при последних личность длительное время может оставаться относительно сохранной. Было показано, что для больных неврозами характерно переживание ими особой интимности обследования по ТАТ, обычно связанное с непроизвольной идентификацией с героями составленных больными рассказов, которые отражают конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Этого переживания интимности нет у больных шизофренией с изменениями эмоциональности и личностного отношения.

Другими существенными признаками, по которым различаются больные, являются степень и особенности идентификации. При высокой идентификации характеристики героев разных историй, даваемые больными неврозами, носят единые, общие черты, отражающие особенности личности самого обследуемого. В историях больных шизофренией степень идентификации, как правило, значительно меньше, характеры героев беднее, они менее выразительны и по ним труднее определить специфические личностные черты.

Глубина и степень идентификации и проекции определяют еще одно существенное различие. Если у больного неврозом особенности его отношений, мотиваций, конфликтов, значимых проблем являются той силой, которая определяет сюжет историй как бы идет от личности больного и его психогенеза, то у больного шизофренией формальность подхода может выражаться в том, что сюжеты рассказов в большей мере определяются внешними стимулами — деталями самой картины. Особенности выполнения методики ТАТ больными вялотекущей шизофренией: 1) описание судьбы героев осуществляется в масштабе общенародных, общегосударственных событий и явлений; больные оперируют в основном готовыми и крайне широкими категориями; 2) использование в сюжете подробностей, не несущих никакой смысловой нагрузки; 3) построение рассказа на одной-двух картинах без учета всего остального. Значительно большее место занимает разработка прошлого, реже — настоящего при почти полном отсутствии разработки будущего. Характерны нечувствительность к противоречиям в сюжете, включение большого числа речевых штампов (газетного, литературного) и др.

В медицинской психологии для изучения познавательной деятельности (памяти, мышления, восприятия) больных с различными нервно-психическими заболеваниями, в том числе неврозами, для их дифференциальной диагностики с шизофренией и органическими заболеваниями головного мозга ведущая роль отводится так называемым патопсихологическим методам, обычно в нестандартизованном варианте. У больных вялотекущей шизофренией выявляются разноплановость мышления, различного рода соскальзывания, паралогизмы и др.; у части больных таких грубых нарушений мышления выявить не удавалось, но имели место нечеткость организации мышления, некоторое сужение объема памяти, внимания при относительной сохранности мыслительных операций.

Кроме уже описанных психологических методов, для решения некоторых диагностических задач, в частности для дифференциальной диагностики между неврозами и неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга, могут применяться нейропсихологические методы.

3)клинико-социальный подход  - следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего настоящую жизненную ситуацию больного, взаимоотношения его с окружающими, их требования по отношению к больному, способы разрешения больным патогенной ситуации, характер используемых защитных психологических механизмов и др.

Исключительное значение при пограничных состояниях, в том числе при неврозах, приобретает клинико-катамнестическое исследование, позволяющее осуществлять динамическое изучение неврозов и других пограничных расстройств. Катамнестические сведения обычно получают при повторных поступлениях больных в тот же стационар, на основании сведений из других стационаров, куда госпитализировались пациенты, при периодических амбулаторных консультациях больных, в том числе ранее обследовавшихся в клиниках; условно сюда же можно отнести данные, получаемые из писем больных и их родственников. Опыт диагностической работы в области неврозов показывает, что в некоторых случаях убедительная диагностика и дифференциальная диагностика неврозов могут быть проведены лишь с учетом данных катамнестического наблюдения за больным.


19.01.2016; 23:21
хиты: 376
рейтинг:0
Общественные науки
психология
медицинская психология
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2024. All Rights Reserved. помощь