Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной ширины, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5х1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз (ПК 1.3).
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза и методике их проведения (ПК 1.3).
3. Составьте план диагностического обследования (ПК 1.1).
4. Продемонстрируйте технику (ПК 1.2).
Эталон ответа
1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области.
Диагноз поставлен на основании:
а) анаменза: характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия;
б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых симптомов, указывающих на повышение внутричерепного давления);
в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьёзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области.
2. Дополнительные физикальные методы обследования
Для подтверждения диагноза и исключения внутричерепного кровотечения необходимо: проверить отсутствие очаговых неврологических расстройств: поражения черепномозговых нервов, парезов, параличей, менингиальных симптомов. Учитывая, что чаще поражаются глазодвигательные (III, IV, VI пары) и лицевой нервы (VII пара), необходимо исследовать их функцию.
Методика исследования функции: глазодвигательных и лицевого нервов
Пациента просят, не двигая головой, посмотреть вверх, вниз и в стороны, затем на палец исследующего, расположенный на расстоянии 30 см от лица, соответственно его средней линии. Затем палец постепенно приближается к носу, отмечаем как сходятся (конвергируют) глазные яблоки.
Поражение глазодвигательного нерва (III пара) проявляется опущением века, расходящимся косоглазием, двоением в глазах (диплопией), ограничением движений глазного яблока вверх, вниз, внутрь. При опущении века исследующему нужно его приподнять и отметить расположение глаза: при поражении глазодвигательного нерва глаз отведен кнаружи, так как его оттягивает наружная прямая мышца (расходящееся косоглазие).
Поражение внутримозговых корешковых волокон ядра глазодвигательного нерва рядом с пирамидным путем (ножки мозга) проявляется поражением мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом в сочетании с гемипарезом (спастический паралич руки и ноги) противоположной стороны.
Нарушение функции блокового нерва (IV пара) проявляется сходящимся косоглазием и двоением, которые обнаруживаются только при взгляде больного вниз, например, во время спуска по лестнице. Изолированный паралич блокового нерва встречается крайне редко.
Нарушение функции отводящего нерва (VI пара) сопровождается сходящимся косоглазием (глазное яблоко повернуто кнутри), ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, усилением двоения при взгляде кнаружи.
При сдавлении, ушибе головного мозга обычно наблюдается центральный паралич лицевого нерва (VII пара) – парез или паралич нижней части лицевой мускулатуры на стороне, противоположной очагу повреждения головного мозга.
Функцию нижних ветвей лицевого нерва определяют при помощи следующих тестов:
1) оскаливание зубов;
2) надувание щек;
3) свист и задувание свечи.
На пораженной стороне лица наблюдается сглаженность носогубной складки (паралич мышцы смеха), рот перетянут в здоровую сторону (паралич большой скуловой мышцы). При надувании щек на пораженной стороне щека “парусит” (паралич щечной мышцы).
Методика выявления парезов и параличей
При тяжелых органических поражениях головного мозга наблюдаются парезы и параличи конечностей. Для их выявления необходимо оценить мышечный тонус и объем движений в конечностях. Обычно вначале наблюдается гипотония мышц, более выраженная на стороне будущего паралича. Затем наблюдается повышение тонуса мышц в пораженных конечностях, характерные симптомы при пассивных движениях. При сгибании и разгибании пораженных конечностей в локтевом и коленном суставах исследующий отмечает пружинящее сопротивление этим движениям – симптом “перочинного ножа”. Пружинящее сопротивление наблюдается в середине движения, наиболее часто в сгибателях предплечья при разгибании руки. При исследовании пассивных движений исследующий отмечает особенности изменения тонуса мышц конечностей, что обуславливает определенное положение руки: она приведена к туловищу, пронирована и согнута в локте, кисть и пальцы согнуты; нога разогнута в бедре и колене, приведена, стопа согнута.
Наблюдаются изменения сухожильных рефлексов, в остром периоде черепно-мозговой травмы они исчезают, затем повышаются. При отсутствии неврологического молоточка можно производить исследование нанося удар по сухожилию согнутым указательным пальцем. Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызывается ударом по сухожилию мышцы в локтевом сгибе, рука должна находиться в полусогнутом положении, предплечье согнуто под прямым углом. Коленный рефлекс вызывается ударом по сухожилию трехглавой мышцы бедра ниже коленной чашки, пациент сидит, положив исследуемую ногу на колено второй ноги.
При наличии спастического паралича наблюдается увеличение амплитуды движений конечностей в руке – сгибание предплечья, в ноге – разгибание голени.
При развитии спастического гемипареза, на стороне, противоположной очагу поражения, возникают патологические рефлексы, вызываемые с дистальных отделов конечностей.
Патологические рефлексы:
Рефлекс Бабинского – проводят тупым предметом по наружному краю подошвы с нажимом в направлении от пятки к пальцам. При центральном параличе наблюдается полное разгибание больного пальца и веерообразное расхождение остальных.
Рефлекс Оппенгейма вызывается в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. При этом происходит разгибание I пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев.
Рефлекс Россолимо – быстрое подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистый удар по подушечкам пальцев.
При тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся внутричерепным кровотечением, в результате раздражения черепно-мозговых и спинномозговых корешков кровью и влияния повышенного внутричерепного давления, появляются менингиальные симптомы. Чаще всего определяются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.
Методика определения менингиальных симптомов.
Ригидность затылочных мышц – субъективно пациент ощущает, что голову тянет назад. Попытка пассивно или активно пригнуть голову вперед (прикоснуться подбородком к груди) не удается, при этом пациент испытывает резкую боль в затылке, а исследующий – ощущение сопротивления в мышцах затылка (“доскообразность мышц”).
Симптом Кернига – в основе его лежит рефлекторное напряжение сгибателей голени. У лежащего на спине пациента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах. При положительном симптоме разогнуть ногу не удается даже если пациент находится в бессознательном состоянии, нога остается согнутой под углом в 45°, 60°, 75°.
4. Диагностическая программа в стационаре
Проводят:
- обзорную рентгенографию черепа для исключения повреждения костей;
- эхоэнцефалографию для исключения внутричерепной гематомы и диагностики нарастающего отека головного мозга;
- электроэнцефалографию для исключения патологического очага и цереброваскулярной патологии;
- консультацию офтальмолога: осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов и исключения патологии со стороны сетчатки глаза;
- лабораторные исследования: общий анализ крови (чаще без изменений), общий анализ мочи (без патологии, если нет сопутствующего заболевания почек).
