Цель: Собрать информацию о пациенте и оформить титульный лист учебной и стационарной истории болезни.
Показания: Для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.
Оснащение: Учебная история болезни, история болезни стационара.
Возможные проблемы пациента: При невозможности сбора информации у пациента (глухонемой, в коме и так далее) собрать информацию из документации пациента, у сопровождающих и других запрашивается медицинская карта из поликлиники.
Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о необходимости ведения истории болезни.
дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до минуты), номер истории болезни,
3. Фамилия Имя Отчество
4.год рождения.
5. Домашний адрес и телефон
6 с кем живет или адрес и телефон родственников.
7. Профессия и место работы, рабочий телефон.
8 окуда и кем доставлен, телефон ЛПУ.
9. Диагноз направившего учреждения.
10.куда отправлен пациент из приемного отделения.
11. Имеет ли аллергические реакции и на что.
12 контакты с другими больными в быту или где-либо еще.
На титульном листе дополнительно делают отметки:
1 педикулез - Pd (+) эпид №, дата регистрации и время обработки, подпись медицинской сестры, Pd (-), разновидность Pd.
2. Гепатит - если болел, то ставится год, месяц и Д, форма перенесенного гепатита.
3 чесотка - (Sk), эпид №, дата регистрации и подпись медицинской сестры.
Оценка достигнутых результатов. Собранная информация о пациенте является достоверной. Заполнены титульные листы учебной и стандартной истории болезни.
