ТЕМА «Острый панкреатит». Ситуационные задачи

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Больная 39 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. При осмотре кожа и видимые слизистые иктеричны, температура тела 36,8. В  легких дахание везикулярное. PS 82 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные.

При УЗИ имеется умеренное расширение ОЖП, подозрение на конкремент в их просвете. С целью уточнения патологии ОЖП выполнена ЭРПХГ. Контрастированы частично ГППЖ и ОЖП, в просветекоторого определяется конкремент. Выполнена ЭПТ с литоэкстракцией. К вечеру у больной появились резкие опоясывающие боли, вздутие живота, многократная рвота, показатели амилазы крови- 72г/л, мочи- 240г/л.

1. Какое  заболевание развилось у больной и чем оно было вызвано?
2. Какие имеются анатомические предпосылки для развития этого осложнения при манипуляциях на БСДК?
3. Какими доступными инструментальными методами можно подтвердить диагноз и ожидаемые результаты?
4. Составьте программу лечения острого панкреатита?
5. Какие возможны исходы заболевания?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1.

1. У больной развился острый панкреатит, как результат осложнений РПХГ и ЭПТ.

2. Общий желчный проток и ОППЖ в более чем 85% случаев открываются в общую ампулу БСДК. На слизистой ампулы БСДК имеются в различной степени развиты поперечные, продольные, косые складки, которые всегда направлены к отверстию БСДК, что может создавать значительные препятствия при выполнении РПХГ, травмировать устье ОППЖ, способствовать попаданию контрастного вещества в проток. При выполнении ЭПТ возможен ожог  устья ОППЖ. Все это приводит к развитию острого панкреатита.

3. УЗИ. Для острого панкреатита характерно: увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, снижение эхогенности из-за отека. Может наблюдаться скопление жидкости в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве.

4.

• устранение этиологического фактора
• борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.)
• спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др.)
• создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.)
• устранение водно-электролитных нарушений ( кристаллоиды, коллоиды)
• экстракорпоральные методы детоксикации ( плазмаферез, гемосорбция)
• профилактика септических осложнений ( антибиотики широкого спектра действия)
• лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит.

5. Абортирование процесса, выздоровление. При значительных масштабах панкреонекроза  возможно развитие:

• парапанкреатического инфильтрата
• парапанкрентического абсцесса
• перитонита
• септической флегмоны забрюшинной клетчатки
• арозивных кровотечений
• дигестивных свищей.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2.

Больная 76 лет поступила с жалобами на резкие, опоясывающие  боли в верхней половине живота. Боли появились внезапно после употребления жирной пищи. Боли нестерпимые, беспокоит многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Страдает много лет ЖКБ, ИБС, ГБ. Температура тела 37,2. При осмотре состояние тяжелое, склеры иктеричны, акроцианоз, кожа покрыта холодным потом, пульс 125 уд. в мин. аритмичный, АД 140/90 мл.рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно вздут, мягкий, печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Амилаза мочи 840 г/л.

При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен, напряжен, стенка 1-2 мл. толщиной, в просвете мелкие конкременты, внепеченочные желчные протоки расширены в просвете мелкие конкременты. Поджелудочная железа увеличена, эхогенность снижена, контуры смазанные.

1. Какой диагноз можно поставить в данном случае?
2. Определите и обоснуйте лечебно-диагностическую тактику?
3. Укажите необходимый объем обследования больной?
4. Какие анатомические особенности БСДК могут создать трудности при устранении внутрипротоковой гипертензии, связанной с ущемлением камня в сосочке?
5. Какие возможны осложнения ЭПТ?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2.

1. Острый билиарный панкреатит, ЖКБ, холелитиаз, механическая желтуха, ущемленный камень БСДК?
2. Больную необходимо поместить в палату интенсивной терапии проводить медикаментозное лечение острого панкреатита, срочно выполнить ФГДС и в случае ущемления камня в БСДК выполнить ЭПТ, литоэкстракцию. Этот объем лечения достаточен для данной больной, страдающей тяжелой сопутствующей патологией.
3. Клинический анализ крови, мочи, время свертывания крови, кровоточивость. Биохимические исследования: билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ. Определить группу крови, резус фактор. Снять ЭКГ, выполнить обзорную рентгенографию органов грудной полости, консультацию терапевта. Срочно выполнить ФГДС и по показаниям ЭПТ, ЭРПХГ.
4. Расстояние от отверстия сосочка до межпротоковой перегородки, разделяющей общий желчный проток и ОППЖ колеблется от3 до 19 мл. Таким образом, в одних случаях острый билиарный панкреатит развивается при ущемлении камня в устье сосочка, в других- он может возникнуть при ущемлении камня в ампуле сосочка на значительном расстоянии от отверстия БСДК. В первом случае достаточно небольшой папиллотомии, чтобы камень выпал в просвет ДПК и восстановился свободный отток панкреатического секрета, во втором для устранения блокады устья ОППЖ может понадобится папиллотомия длиной до 20 мл.
5. Утяжеление острого панкреатита, кровотечение из папиллотомической раны, перфорация задней стенки ДПК.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3.

Больная 82 лет поступила с жалобами на резкие боли в эпигастрии, правом подреберье, которые появились около суток, периодически боли носят опоясывающий характер. Беспокоит тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Количество рвотных масс незначительное. Из анамнеза установлено, что много лет страдает ЖКБ, ИБС, ГБ, перенесла инфаркт миокарда.

Состояние больной тяжелое. Кожа и видимые слизистые желтушно окрашены. Дыхание жестковатое. Пульс 112 уд. в мин. аритмичный, АД 160/90 мл.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается напряжение мышц в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, определяется положительный симптом Щеткина в правом подреберье. Газы отходят, мочи мало.

В клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Билирубин 72 мкмоль/л, амилаза крови 48 г/л, амилаза мочи 250 г/л.

При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен, напряжен, толщина стенки 4-5 мм, в его просвете разнокалиберные конкременты, мутное содержимое. Желчные протоки умеренно расширены, четко конкременты не определяются. Поджелудочная железа увеличена, эхогенность снижена, контур смазан, осмотр затруднен из-за вздутия поперечноободочной кишки.

1. Какой клинический диагноз можно поставить больной?
2. Укажите на анатомические предпосылки, создающие условия для развития острого билиарного панкреатита?
3. Обоснуйте лечебную тактику у данной больной?
4. Назовите основные составляющие послеоперационной терапии?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3.

1. Острый билиарный панкреатит, острый калькулезный холецистит, холелитиаз, ущемленный камень БСДК?, механическая желтуха, местный перитонит.
2. Предложена теория общего канала, объясняющая развитие острого билиарного панкреатита. Более чем в 85% случаев, ОПЖ и ОППЖ открываются в общую ампулу БСДК. При закупорке устье БСДК камнем, слизисто гнойной пробкой возможен заброс желчи в панкреатический проток с последующей активацией ферментов поджелудочной железы, что приводит к воспалительно-дегенеративному поражению поджелудочной железы. Чрезвычайно важное значение придается повышению внутрипротокового  давления в связи с блоком желчеоттока и панкреатического секрета. Критическим внутрипротоковым давлением считается 300 мм вод.ст.
3. Больную необходимо поместить в палату интенсивной терапии, проводить медикаментозное лечение, срочно выполнить ФГДС. При ущемлении камня в устье БСДК выполнить ЭПТ, литоэкстракцию. Декомпрессия протоковой системы на фоне медикаментозной терапии чаще способствует абортированию острого панкреатита. По клиническим данным и результатам УЗИ у больной имеется острый флегмонозный холецистит. В связи с этим необходимо выполнить перкутанную холецистостому под УЗИ- контролем. Учитывая возраст больной, тяжелую сопутствующую патологию перечисленный объем лечебных мероприятий является оптимальным.–

4 

• обезболивающие, спазмолитики 
• подавление панкреатической секреции (голод, назогастральная декомпрессия и аспирация, сандостатин, квамател)
• инфузионная терапия ( кристаллоиды, коллоиды, глюкоза с инсулином, реолитики, витамины)
• профилактика инфекций (антибиотики широкого спектра, метронидазол)
• нутритивная поддержка ( смеси аминокислот, белковые препараты)
• по показаниям кардиотоники, антиаритмические препараты, гормоны, симпатомиметики).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4.

Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на боли по всему животу, слабость, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Боли в животе появились две недели назад. К врачу не обращался, так как в течении месяца в запое, длительное время злоупотребляет алкоголем. Состояние больного тяжелое, положительные симптомы Мондора, Куллена, Грея-Турнера. В легких дыхание жесткое. Пульс 124 уд. в мин., АД 90/60 мл.рт.ст. Язык сухой, обложен грязным налетом. Живот вздут. Перистальтика кишечника не выслушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Мочи мало.

В клиническом анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, высокая СОЭ, токсическая зернистость.

При УЗИ в брюшной полости определяется свободная жидкость, содержащая эховзвесь, расширенные петли кишечника, содержащие свободную жидкость. Структура поджелудочной железы неоднородная, визуализируются полости деструкции в ткани железы, секвестры. В забрюшинной клетчатке слева также определяются очаги деструкций.

При лапароскопии в брюшной полости мутный выпот, множество бляшек стеатонекроза.

1. Какой клинический диагноз можно поставить?
2. Какие еще дополнительные исследования необходимо выполнить больному? И консультация каких специалистов необходима?
3. Перечислите основные составляющие предоперационной подготовки?
4. Какой объем операции показан больному?
5. Какие основные методы дренирующих операций применяются при панкреонекрозе?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4.

1. Острый алкогольный панкреатит, панкреонекроз инфицированный, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, бактериальный перитонит, абдоминальный сепсис, хроническая алкогольная интоксикация.
2. Клинический анализ мочи, биохимические исследования ( билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, K+, Na+, Cl+, КЩС, общий белок, глюкоза крови), определить свертываемость крови ( протромбин, кровоточивость, время свертывания), группу крови, резус-фактор, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевта, анестезиолога, реаниматолога.
3. Больного необходимо поместить в отделение реанимации. Поставить зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь, катетер в центральную вену. Устранить дефицит ОЦК и электролитов, под контролем ЦВД, диуреза, пульса, АД, корригировать КЩС. Внутривенно антибиотики широкого спектра действия. По показаниям: гормоны, симпатомиметики, кардиотоники, мочегонные и др.
4. Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, санация брюшной полости, формирование широкой панкреатооментобурсостомы, дренирование брюшной полости, постановка назоинтестинального зонда для энтерального питания.
5. «Закрытый» метод включает: активное дренирование брюшной полости и забрюшинной  клетчатки в условиях анатомической целостности брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Это достигается постановкой дренажей под УЗИ- контролем.

«Полуоткрытый» предполагает выполнение лапаротомии, по возможности удаление патологического субстрата, установка дренажных конструкций через контрапертуры и ушивание лапаротомной раны.

«Открытый» предполагает формирование широких панкреатооментобурсостом, люмботомий, лапаротомий.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5.

Больной 51 года уже в течении 17 дней находится на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу острого алиментарного панкреонекроза. Поступил в первые сутки от начала заболевания. По клиническим и УЗИ данным был диагностирован стерильный панкреонекроз. Проводилась консервативная терапия. Образовался парапанкреатический инфильтрат. Температура была на субфебрильных цифрах. С третей недели заболевания на фоне антибактериальной терапии температура тела начала подниматься до 39,8 с падением на два градуса и более. В клиническом анализе крови нарастает лейкоцитоз. При УЗИ в сальниковой сумке визуализируется жидкостное образование, содержащие мелкие секвестры, объемом до 200 мл.

1. Какой клинический диагноз можно поставить?
2. Какие осложнения острого панкреатита встречаются?
3. Какой метод лечения применяется при отграниченных гнойных очагах и какой показан больному?
4. Какие можно ожидать результаты?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5.

1. Острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс.
2.  

• парапанкреатический инфильтрат   
• панкреатогенный абсцесс
• перитонит: ферментативный, бактериальный
• септическая флегмона забрюшинной клетчатки
• аррозивной кровотечение
• механическая желтуха
• псевдокиста
• внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.

3. При отграниченных гнойных очагах с преобладанием экссудативного               компонента показано чрезкожное дренирование гнойников под УЗИ-       контролем, при преобладании тканевого над жидкостным показана некрсеквестрэктомия и дренирование секвестральных полостей из минилапаротомных, минилюмботомических доступов. У этого больного показано перкутанное дренирование под УЗИ- контролем.

4.

• выздоровление
• аррозивное кровотечение в связи с длительным гнойным процессом
• дигестивные свищи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6.

Больной 45 лет, жалуется на боли в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирующие в спину. Боли периодически носят опоясывающий характер. Кроме того больного беспокоит тошнота, рвота. Рвота неоднократная, не приносит облегчения. Положение тела вынужденное, больной находится на спине в полусогнутом состоянии. Температура нормальная. Боли появились после приема алкоголя и обильной еды. В жизни алкоголем не злоупотребляет.

1. Поставте предварительный диагноз?
2.  Какие симптомы Вы можете выявить при данном заболевании и опишите их?
3. Какие доступные лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?
4. Напишите принятую классификацию острого панкреатита?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6.

1. Острый алиментарный панкреатит.
2. Симптомы острого панкреатита: симптом Грея- Турнера- цианоз боковых отделов живота; симптом Куллена_- цианоз в области пупка; симптом Керте- напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы; симптом Воскресенского- исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области; симптом Мейо-Робсона- болезненность в левом реберно-позвоночном углу.
3. Повышение показателей амилазы, диастазы мочи и крови.
4. Формы острого панкреатита:

              4.1.панкреатит отечный (интерстициальный);

              4.2.панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:

- по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

- по распространенности поражения: мелкоочаговый (некротизируется до 15 % массы железы), крупноочаговый (некротизируется до 50% массы железы), субтотально-тотальный (некротизируется более 50% массы железы).

- по локализации с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы.

       4.3. панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.

Осложнения острого панкрентита:

1. ь мелкоочаговый (некротизируется до ьешанный.

рно-позвоночном углу.зновение пульсации брюшной ао11  Парапанкреатический инфильтрат   

2. Панкреатогенный абсцесс

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный

4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой

5. Аррозивной кровотечение

6. Механическая желтуха

7. Псевдокиста: стерильная, инфицированная

8. Внутренние и наружные  дигестивные свищи.

                                                    

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7.

 

Больной П, 43 года поступил с жалобами на опоясывающие боли в верхней половине живота, многократную, изнуряющую рвоту. Вначале появились боли в эпигастрии, а затем стали носить опоясывающий характер. Алкоголем не злоупотреблял. Считает себя больным после приема алкоголя и острой, жареной пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс 110 уд. в мин., АД 100/ 60 мл.рт.ст., язык сухой, живот вздут. При пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные, по данным УЗИ имеется свободная жидкость в брюшной полости.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную  диагностику?
3. Какие симптомы характерны для поставленного Вами предварительного диагноза?
4. Какие лабораторные данные будут подтверждать предварительный диагноз?
5. Какие инструментальные методы исследования следует использовать для постановки окончательного диагноза?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №7.

1. Острый алиментарный панкреатит, ферментативный перитонит.
2. Тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, острый холецистит, прободная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, почечная колика, острый аппендицит.
3. Керте (резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области), Мейо-Робсона (боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу), Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты), Щеткина-Блюмберга (усиление болей при отнятии руки от брюшной стенки), Мондора (синюшные пятна на коже лица), Куллена (синюшность вокруг пупка), Грея- Турнера (синюшность кожи на боковых участках живота), Холстеда (синюшность кожи передней поверхности живота).
4. Повышение показателей амилазы (диастазы) мочи и крови.
5.  УЗИ- увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, снижение эхогенности из-за отека, структура неоднородная. Может наблюдаться скопление жидкости в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве.

      ФГДС- позволяет выявить такие признаки острого панкреатита, как        выбухание задней стенки желудка, медиальной стенки ДПК, а также определить состояние БСДК, патология которого может быть причиной панкреатита.

      Лапароскопия- косвенными признаками острого панкреатита являются отек малого сальника, выбухание стенки желудка и желудочно-ободочной связки. Прямыми признаками являются: очаги жирового некроза, геморрагический выпот в брюшной полости.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8.

Больной И., 47 лет поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, обеих подреберьях с иррадиацией в спину, многократную рвоту. Это состояние появилось более суток назад. Больной злоупотреблял алкоголем, две недели находится в запое. Принимал алкоголь и его суррогаты. При осмотре: общее состояние тяжелое, пульс 120 уд. в мин., АД 90/50 мл.рт.ст. Кожные покровы иктеричны с участками цианоза на передней брюшной стенки, боковых поверхностях живота, вокруг пупка, на лице, петехии на ягодицах. Дыхание частое 28 в мин., поверхностное, в легких влажные хрипы. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненен на всем протяжении. Положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника не выслушивается. По данным УЗИ во всех отделах брюшной полости свободная жидкость, жидкость в сальниковой сумке. Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры неровные, структура неоднородная, чередуются участки сохраненной железистой ткани с очагами некроза. Конкременты в желчном пузыре не определяются, холедох не расширен. Амилаза крови 80 г/л, амилаза мочи 210 г/л, диастаза мочи 2048 ЕД.

1. Какой диагноз можно поставить?
2. О чем говорят участки цианоза на теле?
3. Назовите нормальные показатели амилазы крови и мочи, диастазы мочи?
4. Назначите  план обследования больного? Какие изменения можно ожидать в лабораторных показателях и данных инструментальных методов обследования?
5. Составте программу лечения больного?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8.

1. Острый алкогольный панкреатит, стерильный панкреонекроз, ферментативный перитонит, токсический гепатит, эндотоксиновый шок, хроническая алкогольная интоксикация.
2. На выраженные  расстройства микроциркуляции, что наблюдается при тяжелом эндотоксикозе. Морфологическим субстратом тяжелого эндотоксикоза при остром панкреатите является крупноочаговый или субтотально-тотальный панкреонекроз. У наблюдаемого больного эндотоксикоз усугубляется хронической алкогольной интоксикацией, приемом суррогатов алкоголя.
3. В норме амилаза крови равняется 16-30 г/л, мочи 80-160 г/л. Диастаза мочи в норме до 64 ЕД.
4. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, гемоконцетрация). Клинический анализ мочи (цилиндры гиалиновые, зернистые цилиндры, олигоурия). При биохимическом исследовании крови: повышение билирубина, мочевины, креатинина, повышение показателей глюкозы крови, АЛТ, АСТ, снижение показателей Na, K, Cl.

         - ЭКГ, консультация терапевта, токсиколога       

         - обзорная рентгенография грудной клетки: может наблюдаться гидроторакс, ателектазы, нижнедолевая пневмония, признаки ОРДСВ (острого респираторного дистрес синдрома взрослых)

          - обзорная рентгенография брюшной полости (признаки динамической кишечной непроходимости)

           - ФГДС: можно наблюдать выбухание задней стенки желудка, эрозии  слизистой, отек слизистой ДПК, выбухание ее медиальной стенки, симптом «манной крупы».

1. - устранение этиологического фактора

- борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.)

- спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др.)

- создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.)

- устранение водно-электролитных нарушений ( кристаллоиды, коллоиды)

- экстракорпоральные методы детоксикации ( плазмаферез, гемосорбция)

- профилактика септических осложнений ( антибиотики широкого спектра действия)

- лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9.

 

Больная М., 50 лет поступила в приемное отделение с жалобами на опоясывающие боли, тошноту, многократную рвоту. Боли возникли 2 часа назад после приема острой и жирной пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,7, пульс 86 уд. в мин., АД 130/80 мл.рт.ст., ЧДД 18. Язык влажный, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика ослаблена. Положительные симптомы Керте, Мейо- Робсона. Диастаза 512 ЕД. Таким образом у больной клиника острого панкреатита.

1. Назовите этиологические факторы острого панкреатита?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
3. Какие инструментальные методы  исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и этиологии острого панкреатита, ожидаемые результаты?
4. Составьте программу консервативного лечения острого панкреатита?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №9.

1. Патогенетическая программа острого панкреатита реализуется в комбинации таких патологических синдромов, как панкреатическая гиперсекреция, протоковая гипертензия, ишемия поджелудочной железы и повреждение панкреатоцитов.

Такое состояние может возникнуть:

              1.1 при закупорке БСДК желчным камнем

            - билиарный панкреатит

      1.2  при переедании особенно жирной, жаренной пищи – алиментарный панкреатит

      1.3  при дуоденостазе, воспалении околососочковых дивертикулов, папиллите, гастродуоденальных язвах – гастрогенный панкреатит

      1.4  при злоупотреблении алкоголем повышается гиперсекреция поджелудочной железы и вязкость панкреатического сока, вызывающие гипертензию на уровне ацинарных протоков – алкогольный панкреатит

      1.5  при механическом повреждении ацинусов – травматический панкреатит

  2. Тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, острый холецистит, прободная язва, острая кишечная непроходимость, почечная колика, острый аппендицит.

  3.  3.1 УЗИ – при остром панкреатите наблюдается увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, снижение эхогенности. Может наблюдаться скопление жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости. УЗИ позволяет выявить желчекаменную болезнь- причину билиарного панкреатита.

         3.2 ФГДС позволяет выявить заболевание БСДК (ущемленный камень, папиллит, аденому), дивертикулы ДПК, дуоденит, которые могут быть причиной острого панкреатита, как выбухание медиальной стенки нисходящего отдела кишки, отек слизистой, симптом «манной крупы».

         3.3 Лапароскопия позволяет выявить прямые (бляшки стеатонекроза, геморрагический выпот в брюшной полости) и косвенные (выбухание стенки желудка, желудочно-ободочной связки, отек малого сальника) признаки острого панкреатита.

        3.4 По показаниям МРТ позволяет выявить острый панкреатит и установить объем панкреонекроза.

   4.  - устранение этиологического фактора

- борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.)

- спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др.)

- создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.)

- устранение водно-электролитных нарушений (кристаллоиды, коллоиды)

- экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)

- профилактика септических осложнений (антибиотики широкого спектра действия)

- лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10.

Больная Б., 42 года поступила в хирургическое отделение с жалобами на: интенсивные боли в эпигастрии, правом подреберье, периодически опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Считает себя больной в течении 3 часов, когда после приема жирной пищи появились выше описанные жалобы. Из анамнеза известно, что больная в течении 5 лет страдает ЖКБ. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые субиктеричны. Температура тела 38,2, пульс 92 уд. в мин., АД 140/90 мл.рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется мышечная защита в эпигастрии и правом подреберье. Имеют место слабоположительные перитонеальные симптомы в эпигастрии. Перистальтика, выслушивается. Газы отходят. Диурез сохранен. Амилаза крови 60 г/л, амилаза мочи 220 г/л.

1. Поставте предварительный диагноз?
2. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить? Ожидаемые результаты.
3. Какая лечебная тактика наиболее целесообразная?
4. Какой возможен прогноз заболевания?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №10.

1. Острый билиарный панкреатит, острый калькулезный холецистит, механическая желтуха, холедохолитиаз, ущемленный камень БСДК, местный перитонит.
2. – Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ, гемоконцентрация, кровоточивость, свертываемость в норме.

      -  Клинический анализ мочи: может быть повышение удельного веса, олигоурия, протеинурия.

       - Биохимические исследования: повышение показателей билирубина, а возможно и мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, общий белок, сахар крови, протромбиновый индекс в норме, повышение показателей амилазы крови и мочи.

      - ЭКГ, консультация терапевта.

      - обзорная рентгенография органов брюшной полости: может выявить гастростаз, вздутие поперечно ободочной кишки.

      -  УЗИ: признаки острого панкреатита (гипоэхогенность, увеличение объема, неровность контуров железы, может быть расширен Вирсунгов проток, обнаружена свободная жидкость в сальниковой сумке, брюшной полости).

      - ФГДС с осмотром БСДК: (симптом «манной крупы», отечный, выбухающий в просвет ДПК БСДК при вклиненном камне.

3. После кратковременной предоперационной подготовки наиболее целесообразна активная хирургическая тактика:

    - при наличии вклиненного камня БСДК показано ЭПТ на конкременте с последующей  эндоскопической ретроградной холангиографией, после уточнения состояния вне- и внутрипеченочных желчных путей – эндоскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

     - при отсутствии видимой патологии БСДК показана эндоскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией, при обнаружении холелитиаза, стеноза БСДК показана антеградная эндоскопическая папиллотомия. Операцию закончить дренированием брюшной полости, постановкой капсулы для КДЛ.

      - при невозможности разрешить патологию ВПЖП  и устранить внутрипротоковую гипертензию эндоскопическими методами показана, операция через традиционный (лапаротомный) доступ.

4.  На фоне проводимой послеоперационной терапии в преобладающем большинстве случаев, гладкое течение послеоперационного периода. Выздоровление значительно реже, при крупномасштабном панкреонекрозе, возможно нагноение очагов некроза, формирование абсцессов поджелудочной железы.