Правовое регулирование:
• Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
• Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
• Постановление Правительства РФ от 01.09.2005 г. № 546 «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации»
• Федеральный закон от 22.06.1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 г. № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»
ВОПРОС 45 Субъекты участники страховых отношений в сфере ОМС,их права и обязанности
Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Статья 10. Застрахованные лица
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
(в ред. Федерального закона от 28.12.2013 N 390-ФЗ)
1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
(в ред. Федерального закона от 03.12.2011 N 379-ФЗ)
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
(в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ)
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
(пп. "в" в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Статья 11. Страхователи
1. Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
(в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ)
2. Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
(в ред. Федерального закона от 14.06.2011 N 136-ФЗ)
Статья 12. Страховщик
1. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
2. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
Статья 13. Территориальные фонды
1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.
Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 251-ФЗ)
2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования
1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
Глава 4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ,СТРАХОВАТЕЛЕЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
Статья 17. Права и обязанности страхователей
1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
2. Страхователь обязан:
1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.
4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.
5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:
1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - наделение полномочиями);
2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя (далее - прекращение полномочий).
6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.
7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством Российской Федерации.
Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций
Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.
Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций
1. Медицинские организации имеют право:
1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;
2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.
2. Медицинские организации обязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования;
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Вопрос 47 виды медицинской и медико-социальной помощи
Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи закрепила перечень видов медицинской помощи, которая предоставляется гражданам Российской Федерации в рамках этой Программы бесплатно:
а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);
в) стационарная помощь:
при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
при патологии беременности, родах и абортах;
при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Виды медико-социальной помощи
Законодательство выделяет четыре основных вида медико-социальной помощи: а) первичная; б) скорая; в) специализированная; г) помощь гражданам, страдающим социально значимыми и опасными заболеваниями.
а) Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Этот вид помощи обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы. Ее объем устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
б) Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства; осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территории ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.
Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно.
в) При заболеваниях, требующих специальных методов лечения, диагностики и использования сложных медицинских технологий, оказывается специализированная медицинская помощь. Этот вид помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством РФ.
г) Медицинская помощь гражданам, страдающим социально значимыми или опасными заболеваниями, оказывается бесплатно или на льготных условиях соответствующими лечебно-профилактическими учреждениями. Перечень и виды льгот при оказании этого вида медицинской помощи устанавливаются Государственной Думой и Правительством РФ, а также правительствами республик, входящих в состав РФ, органами власти и управления на местах.
Медицинская помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается бесплатно в предназначенных для этой цели учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Виды и объем этой помощи устанавливаются Министерством здравоохранения РФ и Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами.
Статья 20 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» предусматривает в случае заболевания, утраты трудоспособности и в иных случаях право граждан на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.
Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г., предусмотрено предоставление бесплатно следующих видов медицинской помощи:
а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;
в) стационарная помощь:
• при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• при патологии беременности, родах и абортах;
• при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, ежегодно утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с федеральным Фондом обязательного медицинского страхования.
Вопрос 48.договоры в системе ОМС
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
2. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Вопрос 49.прожиточный минимум
Вопрос 50. Понятие и виды государственной социальной помощи.набор социальных услуг
Государственная социальная помощь — это предоставление малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам, а также иным категориям граждан, указанным в законе, социальных пособий, субсидий, социальных услуг и жизненно необходимых товаров.
Кроме Закона о государственной социальной помощи, отношения, связанные с предоставлением такой помощи, регулируются также Законом о прожиточном минимуме и иными нормативными правовыми актами РФ и ее субъектов.
Государственная социальная помощь оказывается в целях:
— поддержания уровня жизни малоимущих семей, а также малоимущих одиноко проживающих граждан, среднедушевой доход которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в соответствующем субъекте РФ;
— адресного использования бюджетных средств;
— усиления адресности социальной поддержки нуждающихся граждан;
— создания необходимых условий для обеспечения всеобщей доступности и общественно приемлемого качества социальных услуг;
— снижения уровня социального неравенства;
— повышения доходов населения.
Особенность социальной помощи состоит в том, что она оказывается вне зависимости от уплаты страховых взносов в государственные социальные внебюджетные фонды.
Источниками оказания государственной социальной помощи являются средства государственных бюджетов: федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ. Таким образом, в отличие от пенсий, пособий и других видов обеспечения по обязательному социальному страхованию, выплата которых производится из социальных внебюджетных фондов (ПФ России, ФСС РФ, федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования), финансирование государственной социальной помощи происходит только за счет бюджетных источников.
Получателями государственной социальной помощи могут быть:
- во-первых, граждане, имеющие заслуги перед обществом, а также лица, имеющие ограничения жизнедеятельности в связи с нарушением здоровья (они имеют право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг);
- во-вторых, малоимущие семьи и малоимущие одиноко проживающие граждане, которые по не зависящим от них причинам имеют среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в соответствующем субъекте РФ (они имеют право на получение помощи в виде денежных выплат и натуральной помощи).
Таким образом, оказание государственной социальной помощи может осуществляться в следующих видах:
— социальные услуги;
— денежные выплаты (социальные пособия, субсидии и другие выплаты);
— натуральная помощь (топливо, продукты питания, одежда, медикаменты и т. п.).
Государственная социальная помощь, оказываемая в виде социальных услуг
В соответствии со ст. 6.1 Закона о государственной социальной помощи право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют следующие категории граждан:
1) инвалиды войны;
2) участники Великой Отечественной войны;
3) ветераны боевых действий;
4) военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии в период с 22 июня 1941 г. по 3 сентября 1945 г. не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
5) лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленин-Фада»;
6) лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
Социальное пособие — безвозмездное предоставление гражданам определенной денежной суммы за счет средств соответствующих бюджетов бюджетной системы РФ. Субсидия — имеющая целевое назначение полная или частичная оплата предоставляемых гражданам социальных услуг.
7) члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
8) инвалиды;
9) дети-инвалиды.
В состав предоставляемых указанным категориям граждан социальных услуг включаются две социальные услуги:
— во-первых, дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера), предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемые в соответствии с законодательством об обязательном социальном страховании;
— и во-вторых, бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.
Вопрос 51.понятие принципы правового регулирования социального обслуживания населения
Следует начать с понятий.
1) социальное обслуживание граждан - деятельность по предоставлению социальных услуг гражданам;
2) социальная услуга - действие или действия в сфере социального обслуживания по оказанию постоянной, периодической, разовой помощи, в том числе срочной помощи, гражданину в целях улучшения условий его жизнедеятельности и (или) расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности;
Принципы:
1) равный, свободный доступ граждан к социальному обслуживанию вне зависимости от их пола, расы, возраста, национальности, языка, происхождения, места жительства, отношения к религии, убеждений и принадлежности к общественным объединениям;
2) адресность предоставления социальных услуг.
Комментарий: Т.е. услуга предоставляется тем лицам, которые в этом нуждаются, при этом термин нуждаемость исключили из нового ФЗ.;
3) приближенность поставщиков социальных услуг к месту жительства получателей социальных услуг, достаточность количества поставщиков социальных услуг для обеспечения потребностей граждан в социальном обслуживании, достаточность финансовых, материально-технических, кадровых и информационных ресурсов у поставщиков социальных услуг.;
4) сохранение пребывания гражданина в привычной благоприятной среде
Комментарий: Одной из форм соц.обслуживание является обслуживание на дому, например инвалидов, в этом можно усмотреть проявление данного принципа;
5) добровольность
Комментарий: данный принцип можно раскрыть следующим образом. Лиц, находящихся в организации, предоставляющей социальные услуги, никто не может держать насильно или ограничивать свободу;
6) конфиденциальность
Комментарий: информация, которая стала известна в ходе осуществления/предоставления социальной услуги является профессиональной тайне и не может быть разглашена, за исключением случаев обращения правоохранительных органов в процессе их профессиональной деятельности.
Правовое регулирование: Федеральный закон от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в РФ. Действует с 1 января 2015 года.
Перспектива реформирования:
Социальная услуга полностью будет добровольная, появится индивидуальная программа, Операторами информационных систем являются уполномоченный орган субъекта Российской Федерации и организации, с которыми указанный орган заключил договоры об эксплуатации информационных систем.
Реестр поставщиков социальных услуг формируется в субъекте Российской Федерации. Субъект самостоятельно выбирает те организации соц.услуг, которые ему необходимы.
Вопрос 52. Формы социального обслуживания и виды социальных услуг
Формы социального обслуживания
На дому Полустационарной форме Стационарной форме
предоставляются их получателям организацией социального обслуживания в определенное время суток.
предоставляются их получателям при постоянном, временном (на срок, определенный индивидуальной программой) или пятидневном (в неделю) круглосуточном проживании в организации социального обслуживания.
Виды социальных услуг
Получателям социальных услуг с учетом их индивидуальных потребностей предоставляются следующие виды социальных услуг:
1) социально-бытовые, направленные на поддержание жизнедеятельности получателей социальных услуг в быту;
2) социально-медицинские, направленные на поддержание и сохранение здоровья получателей социальных услуг путем организации ухода, оказания содействия в проведении оздоровительных мероприятий, систематического наблюдения за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья;
3) социально-психологические, предусматривающие оказание помощи в коррекции психологического состояния получателей социальных услуг для адаптации в социальной среде, в том числе оказание психологической помощи анонимно с использованием телефона доверия;
4) социально-педагогические, направленные на профилактику отклонений в поведении и развитии личности получателей социальных услуг, формирование у них позитивных интересов (в том числе в сфере досуга), организацию их досуга, оказание помощи семье в воспитании детей;
5) социально-трудовые, направленные на оказание помощи в трудоустройстве и в решении других проблем, связанных с трудовой адаптацией;
6) социально-правовые, направленные на оказание помощи в получении юридических услуг, в том числе бесплатно, в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг;
7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов;
8) срочные социальные услуги.
Срочные услуги стоит раскрыть подробнее.
Срочные социальные услуги включают в себя:
1) обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов;
2) обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости;
3) содействие в получении временного жилого помещения;
4) содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг;
5) содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей;
6) иные срочные социальные услуги.
Предоставление срочных социальных услуг в целях оказания неотложной помощи осуществляется в сроки, обусловленные нуждаемостью получателя социальных услуг, без составления индивидуальной программы и без заключения договора о предоставлении социальных услуг.
Вопрос 53. Организации предоставления социальных услуг
Организациями социального обслуживания являются организации, осуществляющие социальное обслуживание на дому, полустационарное социальное обслуживание, стационарное социальное обслуживание.
Организации социального обслуживания в субъектах Российской Федерации создаются и действуют с учетом методических рекомендаций по расчету потребностей субъектов Российской Федерации в развитии сети организаций социального обслуживания и в соответствии с правилами организации деятельности организаций социального обслуживания, их структурных подразделений.
Система социального обслуживания включает в себя:
1) федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального обслуживания (далее - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти);
2) орган государственной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный на осуществление предусмотренных настоящим Федеральным законом полномочий в сфере социального обслуживания (далее - уполномоченный орган субъекта Российской Федерации);
3) организации социального обслуживания, находящиеся в ведении федеральных органов исполнительной власти;
4) организации социального обслуживания, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - организации социального обслуживания субъекта Российской Федерации);
5) негосударственные (коммерческие и некоммерческие) организации социального обслуживания, в том числе социально ориентированные некоммерческие организации, предоставляющие социальные услуги;
6) индивидуальных предпринимателей, осуществляющих социальное обслуживание.
По старому закону 1995 года были следующие виды соц.организаций.
Учреждениями социального обслуживания независимо от форм собственности являются:
1) комплексные центры социального обслуживания населения;
2) территориальные центры социальной помощи семье и детям;
3) центры социального обслуживания;
4) социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних;
5) центры помощи детям, оставшимся без попечения родителей;
6) социальные приюты для детей и подростков;
7) центры психолого-педагогической помощи населению;
8) центры экстренной психологической помощи по телефону;
9) центры (отделения) социальной помощи на дому;
10) дома ночного пребывания;
11) специальные дома для одиноких престарелых;
12) стационарные учреждения социального обслуживания (дома-интернаты для престарелых и инвалидов, психоневрологические интернаты, детские дома-интернаты для умственно отсталых детей, дома-интернаты для детей с физическими недостатками);
13) геронтологические центры;
14) иные учреждения, предоставляющие социальные услуги.
Вопрос 54. Пособия на погребение
На территории Российской Федерации каждому человеку после его смерти гарантируются погребение с учетом его волеизъявления, предоставление бесплатно участка земли для погребения тела (останков) или праха в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Супругу, близким родственникам, иным родственникам, законному представителю умершего или иному лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего, гарантируются:
1) выдача документов, необходимых для погребения умершего,
2) предоставление возможности нахождения тела умершего в морге бесплатно до семи суток с момента установления причины смерти
Супругу, близким родственникам, иным родственникам, законному представителю или иному лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего, гарантируется оказание на безвозмездной основе следующего перечня услуг по погребению:
1) оформление документов, необходимых для погребения;
2) предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения;
3) перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий);
4) погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом).
В случае, если погребение осуществлялось за счет средств супруга, близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего, им выплачивается социальное пособие на погребение в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению
Выплата социального пособия на погребение производится в день обращения на основании справки о смерти:
органом, в котором умерший получал пенсию;
организацией (иным работодателем), которая являлась страхователем по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством по отношению к умершему на день смерти либо по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего;
органом социальной защиты населения по месту жительства в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности;
территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором был зарегистрирован в качестве страхователя умерший на день смерти либо зарегистрирован в качестве страхователя один из родителей (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего.
3. Социальное пособие на погребение выплачивается, если обращение за ним последовало не позднее шести месяцев со дня смерти.
В Иркутской области с 1 января 2014 года размер социального пособия на погребение увеличился на 5% по сравнению с предыдущим годом и составляет 6002,59 рублей в Иркутске и 6502,81 рублей – в северных районах региона,
