Місто (сел.)________________ «___»________20 ___ року «___» год. «___» хв. ________________________________________________________________________________ (слідчий, прокурор, інша службова особа, уповноважена на прийняття та реєстрацію заяв і повідомлень про кримінальні правопорушення, найменування органу, прізвище, ініціали) у присутності осіб: ______________________________________________________________________________ (їх прізвище, ім'я, по батькові, дата народження та місце проживання) ______________________________________________________________________________, яким заздалегідь повідомлено про застосування технічних засобів фіксації, умови та порядок їх використання: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (характеристики технічних засобів фіксації та носіїв інформації, які застосовуються _____________________________________________________________________________ при проведенні процесуальної дії, підписи осіб) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ з дотриманням вимог статей 60, 104, 214 КПК України прийняв усну заяву від: ______________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, посада, ________________________________________________________________________________ місце роботи і проживання заявника, контактний телефон, ________________________________________________________________________________ документ, що посвідчує особу) про ____________________________________________________________________________ (кримінальне правопорушення) Гр._______________________________ попереджений про кримінальну (прізвище, ініціали заявника) відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину. __________________ (підпис заявника) Гр.______________________________ роз’яснено права заявника відповідно до ст. 60 КПК України: 1) отримати від органу, до якого він подав заяву, документ, що підтверджує її прийняття і реєстрацію; 2) подавати на підтвердження своєї заяви речі і документи; 3) отримати інформацію про закінчення досудового розслідування. __________________ (підпис заявника) Гр. __________________________________ заявив: (прізвище, ініціали) ЗМІСТ ЗАЯВИ: 1. Обставини події (дата, час, місце):__________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Яку матеріальну шкоду завдано протиправними діями, на яку суму, яким способом злочинці заволоділи майном (проникнення у житло чи інше приміщення, напад, вимагання, обман чи зловживання довірою); якщо проникнення, то яким шляхом (злам запірних пристроїв, підбір ключа, виставлення вікна, через кватирку, іншим способом); яке майно викрадено, де воно знаходилося, наявність документів, які підтверджують придбання і вартість втраченого майна, його прикмети, коли і де придбано: _______________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Чи застосовувалося фізичне насильство або погроза його застосування, у чому це конкретно виявилось, які предмети (ніж, пістолет, газовий балончик, палиця тощо) використовувалися під час нападу? Якщо було вимагання майна чи права на нього або вчинення будь-яких дій майнового характеру з погрозою застосування насильства, заподіяння тілесних ушкоджень, пошкодження майна тощо, то в чому конкретно виявилися ці дії? _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 4. Чи заподіяні кому-небудь тілесні ушкодження, до якого медичного закладу звертався, де він розташований, чи перебував на стаціонарному або амбулаторному лікуванні?______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5. Чи бачив особу, яка вчинила кримінальне правопорушення, чи може її впізнати, за якими прикметами? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6. Чи підозрюється хто-небудь у вчиненні кримінального правопорушення? Якщо так, то вказати з якої причини, а також відомості про цю особу: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7. Чи були очевидці вчинення кримінального правопорушення, що відомо про них? _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Заявником зазначено: ___________________________________________________________ (власноручно написати про ознайомлення та правильність викладених даних) _________________ ___________________ (підпис) (ініціали, прізвище, заявника) Заяву прийняв: ______________________________________________________________________________ (слідчий, прокурор, інша службова особа, уповноважена на прийняття та реєстрацію заяв і повідомлень про кримінальні правопорушення, посада, підпис, прізвище, ініціали) «___» ________ 20 __ року
